Opciones si el seguro no cubre un procedimiento de rutina

¿Cómo puede asegurarse de que su seguro médico cubra el tratamiento que necesita? Conozca su póliza de seguro, comprenda sus opciones y hable con su proveedor de atención médica. “La gente asume que si el médico lo receta, estará cubierto”, dice JP Wieske del Council for Affordable Health Coverage, un grupo de presión de la industria de seguros.

Sin embargo, los proveedores de atención médica ven su afección desde una perspectiva médica, no desde el punto de vista del seguro. Dado que ven pacientes que tienen una variedad de proveedores de seguros, a menudo no son tan conscientes de la cobertura proporcionada por una compañía o plan en particular como los pacientes, o deberían serlo.

Las pólizas de seguro están dirigidas a una población amplia, por lo que los artículos cubiertos se basan en procedimientos médicos estándar para el paciente promedio. Sin embargo, los pacientes tienen más alternativas, y más éxitos, en la negociación de los costos y beneficios de la atención médica de lo que muchos creen.

El efecto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en la Cobertura

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010 (pero implementada principalmente en 2014) hizo cambios radicales en las regulaciones que pertenecen a la cobertura de seguro médico, especialmente en los mercados individuales y de grupos pequeños.

Según las nuevas reglas, los planes de salud no pueden excluir condiciones preexistentes ni aplicar períodos de espera para condiciones preexistentes (tenga en cuenta que esta regla no se aplica a los planes de mercado individuales con derechos adquiridos o con derechos adquiridos, del tipo que compra por su cuenta, en lugar de obtenerlos de un empleador, pero nadie ha podido inscribirse en un plan de mercado individual con derechos adquiridos desde marzo de 2010, o en un plan de mercado individual con derechos adquiridos desde finales de 2013).

Por lo tanto, si se está inscribiendo en el plan de su empleador o comprando un nuevo plan en el mercado individual, ya no tendrá que preocuparse de tener un período de espera o exclusión por su condición preexistente.

Además, todos los planes sin derechos adquiridos deben cubrir una lista completa (pero específica) de atención preventiva sin costos compartidos (es decir, no tiene que pagar nada más que sus primas), y todos los planes sin derechos adquiridos, sin derechos adquiridos Los planes individuales y para grupos pequeños con abuela también deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA sin límite de dólares en la cobertura.

Todos los planes, incluidos los planes con derechos adquiridos, tienen prohibido aplicar máximos de beneficios de por vida a los beneficios de salud esenciales. Los planes para grupos grandes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, ni tampoco los planes para grupos pequeños e individuales con derechos adquiridos. Pero en la medida en que cubran los beneficios de salud esenciales, no pueden cortar su cobertura en un punto en particular como resultado de un límite de beneficios de por vida.

Sin embargo, ninguna póliza cubre todo. Las aseguradoras siguen rechazando las solicitudes de autorización previa y las reclamaciones siguen siendo denegadas. En última instancia, cada uno de nosotros tiene la responsabilidad de asegurarnos de comprender qué cubre nuestra póliza, qué no cubre y cómo apelar cuando una aseguradora no cubre algo.

Qué hacer cuando un procedimiento o prueba no está cubierto

• Pregunte sobre alternativas: ¿Será una prueba o tratamiento similar que esté cubierto por su seguro tan efectivo como uno que no lo esté?

• Hable con el consultorio de su proveedor de atención médica: si tendrá que pagar de su bolsillo porque el procedimiento no está cubierto por su aseguradora, hable con el consultorio de su proveedor de atención médica para ver si puede obtener un descuento. Por lo general, es mejor hablar con un gerente de oficina o trabajador social que con el proveedor médico. Intente hablar con alguien en persona, en lugar de por teléfono, y no acepte un no por respuesta en la primera ronda.

• Apelar al proveedor de seguros: Pídale a su proveedor de atención médica los códigos médicos de los procedimientos recomendados e investigue el proceso de apelación de su compañía de seguros. Si su plan de salud no tiene derechos adquiridos (es decir, entró en vigencia después del 23 de marzo de 2010), la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que se adhiera a las nuevas reglas para un proceso de revisión interno y externo.

• Investigar ensayos clínicos: si es candidato para un ensayo clínico, sus patrocinadores pueden cubrir el costo de muchas pruebas, procedimientos, recetas y visitas al proveedor de atención médica. Su compañía de seguros puede denegar la cobertura del ensayo clínico en sí, pero no puede discriminarlo por participar en el ensayo clínico y debe continuar cubriendo la atención de rutina dentro de la red (es decir, atención no experimental) mientras participa en el ensayo clínico. juicio. Estos requisitos son parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Antes de 2014, cuando la ACA cambió las reglas, las aseguradoras de muchos estados podían negar toda cobertura mientras un paciente participaba en un ensayo clínico. Eso ya no está permitido, gracias a la ACA.

• Obtenga una segunda opinión: otro proveedor de atención médica puede sugerir tratamientos alternativos o puede confirmar el consejo de su proveedor de atención médica primaria. Muchos proveedores de seguros pagan por segundas opiniones, pero consulte con la suya para ver si se deben seguir procedimientos especiales. Su proveedor de atención médica, amigos o familiares de confianza, hospitales universitarios de enseñanza y sociedades médicas pueden proporcionarle nombres de profesionales médicos.

• Sugiera un plan de pago: si el tratamiento es esencial y no está cubierto por el seguro, solicite al consultorio de su proveedor de atención médica que trabaje con usted para pagar la factura durante un período de tiempo.