¿Qué es un proveedor de atención médica?

Un proveedor de atención médica es una persona o empresa que le brinda un servicio de atención médica. En otras palabras, su proveedor de atención médica lo cuida.

El término “proveedor de atención médica” a veces se usa incorrectamente para referirse a un plan de seguro médico, pero el seguro médico es diferente de la atención médica. Su plan de seguro médico pagará a su proveedor de atención médica por los servicios que le brinden, asumiendo que el servicio está cubierto y usted ha cumplido con sus responsabilidades de costos compartidos.

El asegurador de salud o el plan de salud es el pagador, mientras que el proveedor es la entidad que realmente trata su afección médica.

¿Quiénes son los proveedores de atención médica?

El proveedor de atención médica con el que probablemente esté más familiarizado es su médico de atención primaria (PCP) o los especialistas que consulta cuando necesita cierta atención médica específica. Pero existen diferentes tipos de proveedores de atención médica. Cualquier tipo de servicio de atención médica que pueda necesitar es proporcionado por algún tipo de proveedor de atención médica.

A continuación, se muestran algunos ejemplos de proveedores de atención médica que no son médicos:

• El fisioterapeuta que lo ayuda a recuperarse de su lesión de rodilla.
• La empresa de atención médica domiciliaria que proporciona a su enfermera visitante
• La empresa de equipos médicos duraderos que proporciona oxígeno o silla de ruedas a su hogar.
• Tu farmacia
• El laboratorio que extrae y procesa sus análisis de sangre.
• La instalación de imágenes que realiza sus mamografías, radiografías y exploraciones de imágenes por resonancia magnética (IRM)
• El terapeuta del habla que trabaja con usted para asegurarse de que pueda tragar los alimentos de manera segura después de un accidente cerebrovascular.
• La clínica de cirugía ambulatoria donde le realizaron la colonoscopia
• El laboratorio especializado que realiza su prueba de ADN
• El centro de atención de urgencia o la clínica sin cita previa en el centro comercial de su vecindario
• El hospital donde recibe atención para pacientes hospitalizados (o en algunos casos, para pacientes ambulatorios)
• El servicio de urgencias que le estabiliza en caso de accidente o enfermedad grave.

Por qué es importante

Además de sus preferencias personales sobre qué proveedores preferiría que lo cuidaran, su elección de proveedores es importante por razones financieras y de seguros.

La mayoría de los planes de salud tienen redes de proveedores. Estas redes son grupos de proveedores que han acordado brindar servicios a los miembros del plan de salud a una tarifa con descuento y que han cumplido con los estándares de calidad requeridos por su aseguradora. Su plan de salud prefiere que utilice sus proveedores dentro de la red en lugar de utilizar proveedores fuera de la red.

De hecho, las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) generalmente no pagarán los servicios que reciba de un proveedor de atención médica que esté fuera de la red, excepto en situaciones de emergencia.

Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y, en menor medida, los planes de salud de punto de servicio (POS), generalmente pagarán la atención brindada por proveedores fuera de la red. Sin embargo, lo incentivan a recibir atención de sus proveedores dentro de la red imponiendo un deducible, copago y / o coseguro más altos, y un desembolso máximo cuando utiliza un proveedor fuera de la red.

Si le agrada su médico u otro proveedor de atención médica, pero no están dentro de la red con su plan de salud, tiene opciones que pueden brindarle acceso dentro de la red a sus proveedores preferidos:

Durante su próxima ventana de inscripción abierta, puede cambiar a un plan de salud que los incluya en su red. (Esto puede ser más fácil decirlo que hacerlo, dependiendo de las opciones disponibles para usted. Si está inscrito en la cobertura proporcionada por un empleador, sus opciones estarán limitadas por las opciones que le proporcione el empleador. Si compra su propia cobertura en el mercado individual / familiar, sus opciones estarán limitadas por las opciones del plan y el tipo de cobertura que las aseguradoras ofrecen en su área).

También puede apelar a su plan de salud solicitando que cubra la atención que recibe de este proveedor fuera de la red como si fuera atención dentro de la red. Su plan de salud podría estar dispuesto a hacer esto si se encuentra en medio de un régimen de tratamiento complejo administrado o administrado por este proveedor, o si su proveedor es la única opción local para brindar el tratamiento que necesita.

Otra razón por la que su plan podría permitir esto es si puede mostrarle al plan por qué su proveedor es una mejor opción para este servicio que un proveedor dentro de la red.

Por ejemplo, ¿tiene datos de calidad que demuestren que este cirujano tiene una tasa significativamente menor de complicaciones posoperatorias que el cirujano de la red? ¿Puede demostrar que este cirujano tiene mucha más experiencia en la realización de este procedimiento poco común y complicado?

Si el cirujano de la red solo ha realizado el procedimiento que necesita seis veces, pero su cirujano fuera de la red lo ha hecho dos veces por semana durante una década, tiene la oportunidad de convencer a su aseguradora. Si puede convencer a su plan de salud de que utilizar este proveedor fuera de la red podría ahorrar dinero a largo plazo, es posible que pueda ganar su apelación.

Cómo evitar facturas de saldo sorpresa (y el alivio federal que llegará en 2022)

Las facturas de saldo sorpresa ocurren en situaciones de emergencia cuando un paciente es tratado por proveedores fuera de la red pero no tuvo voz en el asunto (por ejemplo, fue transportado en ambulancia al departamento de emergencias más cercano, que no estaba dentro de la red con su seguro). plan), o cuando un paciente está siendo tratado en un centro de la red pero recibe tratamiento o servicios de un proveedor fuera de la red.

Por ejemplo, es posible que se someta a una cirugía de rodilla en un hospital de la red de su plan de salud y luego descubra que el proveedor de equipo médico duradero que el hospital utilizó para suministrarle el aparato ortopédico y las muletas no tiene contrato con su plan de seguro.

Por lo tanto, además de tener que cumplir con el desembolso máximo dentro de la red de su plan de salud, también puede terminar pagando cargos fuera de la red por la rodillera y las muletas, el andador o la silla de ruedas que tenga después de la cirugía.

Cuanto más sepa sobre la variedad de proveedores que participan en la atención médica, mejor preparado podrá estar, al menos en situaciones que no sean de emergencia. Un número creciente de estados ha aprobado leyes para limitar la exposición de los pacientes a la facturación del saldo en situaciones en las que algunos proveedores de una instalación determinada no forman parte de las redes de seguros con las que la instalación tiene contrato.

Y las reglas federales entrarán en vigencia en 2022 que eliminan la facturación de saldo sorpresa en situaciones de emergencia y en situaciones en las que un proveedor fuera de la red presta servicios en una instalación dentro de la red. Los cambios de ambulancia terrestre no se verán afectados por esta nueva regla (y representan una cantidad significativa de facturas de saldo sorpresa cada año), pero la nueva regla, por lo demás, brinda una sólida protección al consumidor.

Las regulaciones federales también entraron en vigencia en 2018, aplicables a los planes de salud comprados en los intercambios de seguros de salud, que brindan un mínimo de protección cuando los pacientes están sujetos a una facturación de saldo sorpresa.

Se requiere que los planes de intercambio apliquen los cargos fuera de la red de los proveedores auxiliares (es decir, proveedores que son complementarios al proveedor principal que está realizando el procedimiento) hacia el límite dentro de la red del paciente en los costos de bolsillo, a menos que la aseguradora proporcionó un aviso adecuado al paciente para informarle que se enfrentarían a cargos fuera de la red.

Pero el paciente sigue siendo responsable de pagar los cargos fuera de la red y las regulaciones no requieren ningún tipo de límite a esos cargos. Afortunadamente, las nuevas reglas que entrarán en vigencia en 2022 son mucho más sólidas en términos de proteger a los consumidores de la facturación inesperada del saldo.

Algunos estados ya habían abordado el problema por sí mismos, pero en muchos estados, las facturas de saldo sorpresa siguen siendo comunes. Y los planes grupales autoasegurados están regulados por reglas federales en lugar de reglas estatales. La mayoría de las personas con cobertura patrocinada por el empleador están inscritas en planes autoasegurados, y las regulaciones estatales no se aplican a estos planes. Es por eso que se necesitaba una acción federal y por qué las regulaciones que entrarán en vigencia en 2022 brindarán una protección mucho más significativa que cualquier cosa que los estados hayan hecho por su cuenta.

Pero independientemente de las reglas vigentes, cuantas más preguntas haga con anticipación, mejor estará. Infórmese sobre la participación en la red de seguros de cualquier proveedor que pueda tratarlo, directa o indirectamente, como sería el caso de los suministros de equipos médicos duraderos, los radiólogos y los laboratorios.

Pregunte en el hospital o la clínica si hay una opción de proveedor dentro de la red en cada caso y exprese su deseo de utilizar proveedores dentro de la red, teniendo en cuenta que “proveedor” va mucho más allá del proveedor de atención médica que supervisa su atención.