Los subtipos de leucemia mieloide aguda (o mielógena) (AML) se comprenden mejor y se exploran nuevas vías de investigación. La leucemia mieloide aguda varía mucho de una persona a otra y, a menudo, el pronóstico es desfavorable. Esto hace que la investigación que podría ayudar a mejorar las tasas de supervivencia sea crucial.
Los nuevos avances de los últimos años están mejorando los diagnósticos, los tratamientos y las tasas de supervivencia, todo lo cual brinda una perspectiva más esperanzadora.
La AML es un cáncer de la sangre y la médula ósea (el interior esponjoso de los huesos donde se producen las células sanguíneas). Es “agudo” porque progresa rápidamente. “Mieloide” significa que involucra células mieloides, que se convierten en varios tipos de células sanguíneas (p. Ej., Glóbulos rojos y blancos, plaquetas).
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Albina Gavrilovic / Getty Images
Los síntomas de la leucemia mieloide aguda incluyen:
- Fiebre
- Dolor de huesos
- Letargo y fatiga
- Infecciones frecuentes
- Moretones con facilidad
- Sangrado inusual
Subtipos frente a estadificación
Cuando se diagnostica la mayoría de los cánceres, se “clasifican por etapas”. La etapa le indica qué tan avanzado está el cáncer, determina su pronóstico y puede orientar las decisiones de tratamiento.
La leucemia mieloide aguda no está escalonada. En cambio, su pronóstico y tratamiento dependen de su subtipo, que se determina mediante pruebas de laboratorio.
La mayoría de los subtipos de AML se definen en parte por cómo se ven las células cancerosas anormales y desarrolladas bajo un microscopio cuando se diagnostica la enfermedad por primera vez. Además, la clasificación de la leucemia mieloide aguda ahora se está ampliando con nuevos descubrimientos sobre los cambios genéticos o las mutaciones que están involucradas.
Actualmente se utilizan dos sistemas de clasificación ALD:
- La clasificación franco-estadounidense-británica (FAB)
- La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
La clasificación adicional por subtipos genéticos complejos está evolucionando, gracias a un estudio pionero publicado en 2016.
Por qué es importante el subtipo
Conocer la estructura genética de su leucemia puede ayudar a su proveedor de atención médica a predecir si los tratamientos actuales serían efectivos. Esto ya ha hecho más pruebas genéticas a la hora de realizar el diagnóstico de rutina.
Comprender los subtipos también puede ayudar a los investigadores a diseñar nuevos ensayos clínicos para desarrollar los mejores tratamientos para cada tipo de AML.
Clasificación de subtipos de AML
El sistema de clasificación FAB existe desde la década de 1970, pero el proceso de subtipificación ha cambiado un par de veces en los últimos años. El sistema de clasificación de la OMS se convirtió en estándar en 2008, agrupando a las personas según los cambios genéticos que subyacen a su cáncer (llamados “mutaciones impulsoras”).
Luego, en 2016, apareció una investigación fundamental en el New England Journal of Medicine (NEJM) que ha llevado la subtipificación aún más lejos.
Este estudio demostró que las clasificaciones moleculares de la OMS no funcionan bien para casi la mitad de los casos de AML; el 48% de los participantes del estudio no se pudieron clasificar según los grupos moleculares de la OMS, aunque el 96% de ellos sí tenían mutaciones impulsoras.
Los investigadores ahora han comenzado a reevaluar la clasificación genómica de la LMA desde el principio, basándose en:
- El descubrimiento de muchos genes nuevos de leucemia.
- El descubrimiento de múltiples mutaciones impulsoras por paciente
- Patrones de mutación complejos
Clasificación FAB de AML
Hace más de 40 años, un grupo de expertos en leucemia franceses, estadounidenses y británicos dividió la LMA en subtipos M0 a M7 según el tipo de célula a partir de la cual se desarrolla la leucemia y qué tan maduras son las células.
- M0 a M5 comienzan en formas inmaduras de glóbulos blancos.
- M6 comienza en formas muy inmaduras de glóbulos rojos.
- M7 comienza en formas inmaduras de células que producen plaquetas.
| SUBTIPO | NOMBRE DE SUBTIPO | % DE DIAGNÓSTICOS DE AML | PRONÓSTICO VS. PROMEDIO AML |
|---|---|---|---|
| M0 | Mieloblástico agudo indiferenciado | 5% | Peor |
| M1 | Mieloblástica aguda con mínima maduración | 15% | Promedio |
| M2 | Mieloblástica aguda con maduración | 25% | Mejor |
| M3 | Promielocítico agudo (APL) | 10% | Mejor |
| M4 | Mielomonocítica aguda | 20% | Promedio |
| M4 eos | Mielomonocítico agudo con eosinofilia | 5% | Mejor |
| M5 | Monocítico agudo | 10% | Promedio |
| M6 | Eritroide agudo | 5% | Peor |
| M7 | Megacarioblástico agudo | 5% | Peor |
Clasificación de la OMS de la leucemia mieloide aguda
El sistema de clasificación FAB todavía se usa comúnmente para agrupar la AML en subtipos; sin embargo, el conocimiento ha avanzado con respecto a los factores que influyen en el pronóstico y las perspectivas de varios tipos de AML.
Algunos de estos avances se reflejaron en el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2008, que divide la AML en varios grupos:
- AML con cambios relacionados con la mielodisplasia
- AML relacionada con quimioterapia o radiación previas
- Sarcoma mieloide (también conocido como sarcoma granulocítico o cloroma)
- Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down
- AML con translocaciones e inversiones cromosómicas
- AML no especificado de otra manera
- Leucemias agudas indiferenciadas y bifenotípicas
Los grupos 5, 6 y 7 se desglosan aún más.
AML con translocaciones e inversiones cromosómicas
En las translocaciones cromosómicas, una parte del material genético se desprende de su ubicación original y se vuelve a unir a un cromosoma diferente. En las inversiones, sale un segmento, se da vuelta y se vuelve a unir a su cromosoma original.
Al menos siete tipos de AML incluyen translocaciones, inversiones o anomalías genéticas similares.
AML no especificado de otra manera
Los casos de AML que no entran en uno de los grupos anteriores se clasifican de manera similar al sistema FAB.
| SUBTIPO FAB | QUIÉN NOMBRE DEL SUBTIPO |
|---|---|
| M0 | AML con diferenciación mínima |
| M1 | AML sin maduración |
| M2 | AML con maduración |
| M4 | Leucemia mielomonocítica aguda |
| M5 | Leucemia monocítica aguda |
| M6 | Leucemia eritroide aguda |
| M7 | Leucemia megacarioblástica aguda |
| – | Leucemia basófila aguda |
| – | Panmielosis aguda con fibrosis |
Leucemias agudas indiferenciadas y bifenotípicas
Estas son leucemias que tienen características tanto linfocíticas como mieloides. A veces se les llama:
- Leucemia linfocítica aguda (LLA) con marcadores mieloides
- AML con marcadores linfoides
- Leucemias agudas mixtas
Nuevas clasificaciones: el estudio NEJM
El estudio de 2016 que impulsó un cambio reciente incluyó a 1.540 personas con AML. Los investigadores analizaron 111 genes que se sabe que causan leucemia, con el objetivo de identificar “temas genéticos” detrás del desarrollo de la enfermedad.
Descubrieron que los participantes podían dividirse en al menos 11 grupos principales, cada uno con diferentes grupos de cambios genéticos y con diferentes características y características de la enfermedad.
Según el estudio, la mayoría de las personas tenían una combinación única de cambios genéticos que impulsaban su leucemia, lo que puede ayudar a explicar por qué las tasas de supervivencia de la AML varían ampliamente. Por lo tanto, los investigadores trabajaron para desarrollar un nuevo sistema de clasificación ALD utilizando esta información emergente.
Llegaron a la conclusión de que existen tres subgrupos que no se contabilizaron en el sistema de clasificación de la OMS. Ellos se llaman:
- Espliceosoma de cromatina
- TP53-aneuploidía
- IDH2R172
Utilizando el sistema propuesto para clasificar a los 1.540 participantes del estudio:
- 1.236 personas con mutaciones conductoras podrían clasificarse cada una en un solo subgrupo
- 56 pacientes cumplieron los criterios para dos o más subgrupos
- 166 personas con mutaciones conductoras quedaron sin clasificar
Los autores recomendaron que, a corto plazo, se incorporen cinco tipos genéticos específicos (llamados TP53, SRSF2, ASXL1, DNMT3A e IDH2) en las pautas de pronóstico porque son comunes y tienen una gran influencia en los resultados.
Pronóstico frente a diagnóstico
Los investigadores de NEJM pidieron dos sistemas de clasificación separados:
- Uno para usar en el diagnóstico de personas.
- Uno para usar en la predicción de resultados (pronóstico)
Dicen que el sistema de diagnóstico debe basarse en propiedades fijas, mientras que el sistema de pronóstico debe cambiar regularmente según los tratamientos disponibles.
Investigación más reciente
Con base en gran parte en el estudio NEJM, otros investigadores han investigado ciertos perfiles genéticos de AML. Según estudios publicados en 2020, algunos investigadores han identificado:
- Posibles nuevos métodos de diagnóstico temprano para ciertos subtipos
- Nuevas formas potenciales de identificar a las personas que probablemente sean resistentes a los medicamentos
- Posibles nuevas combinaciones de tratamientos para casos farmacorresistentes
Un estudio identificó un nuevo fármaco que, según los investigadores, es eficaz contra los subtipos de AML resistentes a los fármacos y, una vez que esté en uso, “tendrá un impacto clínico inmediato”.
Diagnóstico de subtipos de AML
Los proveedores de atención médica tienen muchas herramientas para diagnosticar la leucemia mieloide aguda y determinar su subtipo. El diagnóstico comienza con un examen físico. Durante su examen, buscarán signos como:
- Moretones extensos
- Sangrado
- Infección
- Anormalidades en sus ojos, boca, hígado, bazo o ganglios linfáticos
Para confirmar un diagnóstico de sospecha de leucemia mieloide aguda, pueden solicitar cualquier combinación de las siguientes pruebas:
- Conteo sanguíneo completo (CBC)
- Aspiración de médula ósea
- Biopsia de médula ósea
- Punción lumbar
- Pruebas de imágenes (p. Ej., Rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética)
- Citogenética
Las pruebas citogenéticas y moleculares son especialmente importantes para determinar su subtipo. Implica examinar el material genético de su célula bajo un microscopio para buscar anomalías genéticas, como translocaciones e inversiones.
Subtipos y tratamiento de la leucemia mieloide aguda
La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado una gran cantidad de nuevos medicamentos para la leucemia mieloide aguda en los últimos años; sin embargo, todos ellos estaban en desarrollo mucho antes de que saliera la investigación de 2016.
Ahora, basándose en gran parte en esa investigación, actualmente se están estudiando numerosos tratamientos potenciales para la AML basados en subtipos genéticos específicos.
Varios medicamentos en investigación que se dirigen a ciertas mutaciones genéticas han comenzado el proceso de investigación, y los investigadores también están buscando nuevos tipos de medicamentos de quimioterapia, combinaciones de medicamentos y anticuerpos, y medicamentos llamados inhibidores de quinasa.
Algunos de estos medicamentos ya están en el mercado para otras afecciones, mientras que otros están mostrando resultados prometedores en ensayos.Por ejemplo:
- Los tratamientos potenciales para una mutación de AML llamada TET2 pueden incluir medicamentos llamados inhibidores de PARP o HMA combinados con vitamina C.
- Un grupo de enzimas llamadas KAT puede ayudar a tratar la AML con mutaciones en genes llamados EP300 y CBP.
- Se están investigando fármacos denominados activadores de p300 en modelos animales de LMA.
Se están examinando varios otros subtipos genéticos de AML para que los investigadores puedan determinar qué medicamentos pueden atacarlos.
La leucemia mieloide aguda siempre ha sido un diagnóstico abrumador con malas perspectivas.
Sin embargo, con nuevos medicamentos disponibles, más en camino y nuevos descubrimientos constantes sobre subtipos genéticos, el pronóstico está mejorando y probablemente continuará haciéndolo.
