¿Se prorratea el deducible del seguro médico para los afiliados a mitad de año?

Puede parecer injusto tener que pagar todo el deducible si no se inscribe en un seguro médico hasta mediados de año. Después de todo, solo obtiene seguro médico durante la mitad del año si se inscribe a mitad de año; ¿No debería prorratearse el deducible a la mitad del deducible anual?

Dado que los deducibles son tan caros, exigir el pago del deducible anual completo si se inscribe después de que termina parte del año de la póliza hace que sea menos probable que alcance su deducible ese año. En este caso, será menos probable que obtenga el beneficio de que su aseguradora de salud comience a pagar beneficios posteriores al deducible cuando tenga reclamos.

Desafortunadamente, un deducible anual del seguro médico no se prorratea para los afiliados de un año parcial, independientemente de los pocos meses que queden en el año del plan cuando se inscribe en un seguro médico. El máximo de desembolso personal tampoco se prorratea.

Ejemplos de

Política de año calendario

No tiene seguro durante los meses de enero a junio. Se casa durante el mes de junio, lo que lo hace elegible para un período de inscripción especial (tenga en cuenta que este período de inscripción especial está disponible si es elegible para el plan de su empleador, pero solo estaría disponible para un plan de mercado individual, incluido un plan compra en el intercambio, si usted o su cónyuge ya tenían cobertura antes de casarse).

Se inscribe para la cobertura de seguro médico en el intercambio de seguro médico de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de su estado a partir del 1 de julio y diremos que el plan tiene un deducible anual de $ 2,000.

Todos los planes de Obamacare (dentro y fuera de la bolsa) tienen un año del plan que va desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre. Si usa su seguro médico entre el 1 de julio y el 31 de diciembre para cualquier otra cosa que no sea atención médica preventiva o servicios cubiertos con un copago , su aseguradora de salud no comenzará a pagar parte de sus facturas de atención médica que están sujetas al deducible hasta que haya pagado la totalidad del deducible de $ 2,000 (tenga en cuenta que este es solo el ejemplo que estamos usando; los planes disponibles en los intercambios pueden tienen deducibles que oscilan entre $ 0 y más de $ 8,000).

A pesar de que solo tiene cobertura de seguro médico durante la mitad del año, aún debe pagar el deducible completo antes de que su aseguradora comience a pagar la cuenta. Pero si tiene una cobertura que incluye copagos para cosas como visitas al consultorio y recetas, esos beneficios pueden comenzar desde el principio, independientemente de si ha pagado algo por el deducible.

Póliza que no es de año calendario: el deducible puede seguir el año calendario o el año del plan

Lo contratan para un nuevo trabajo a principios de febrero. Su nuevo empleador proporcionará cobertura de seguro médico como parte de su paquete de beneficios para empleados a partir del 1 de marzo. El empleador tiene inscripción abierta cada agosto para un año del plan que se extiende desde el 1 de octubre hasta el 30 de septiembre de cada año.

El plan de salud de su empleador puede tener un deducible que sigue al año del plan, lo que significa que se restablecería cada año el 1 de octubre. Pero es más probable que todavía use un deducible por año calendario, lo que significa que el deducible aún se restablece cada año en 1 de enero, aunque el plan se renueva en octubre. Querrá consultar con su empleador para determinar qué enfoque utiliza el plan.

Si el plan restablece el deducible de acuerdo con el año del plan, su deducible se restablecerá a $ 0 el 1 de octubre, que es siete meses después de que se inscribió. Si el plan tiene un deducible por año calendario, se restablecerá a $ 0 el 1 de enero, que es nueve meses después de que se inscribió. De cualquier manera, su deducible se restablecerá a $ 0 antes de que haya estado en el plan durante un año completo, desde que se inscribió a mediados de año.

Tenga en cuenta que si una póliza patrocinada por el empleador tiene un año del plan no calendario pero un deducible por año calendario, es probable que tenga un crédito de transferencia del deducible si el empleador cambia a un plan diferente en la fecha de renovación. Y si ese empleador opta por cambiarse a una aseguradora diferente, es posible que pueda establecer un crédito de transferencia deducible para todos los empleados que ya hayan pagado dinero para su deducible ese año.

Muchos empleadores optan por utilizar planes de año calendario y mantienen su inscripción abierta en el otoño para que corresponda con la fecha de inicio del 1 de enero para el año del plan. Esto simplifica las cosas y asegura que el año del plan y el año calendario estén alineados. Pero los empleadores tienen flexibilidad en esto y pueden comprar un plan en cualquier momento durante el año para cubrir a sus empleados.

Los deducibles del seguro médico generalmente no son transferibles de un plan a otro

Si elige cambiar de un plan de salud a otro durante el año de la póliza, en casi todos los casos, la cantidad que ya había pagado para su deducible anual en el plan de salud que tenía a principios de año no se acredita para el deducible anual en el plan de salud que tenga más adelante en el año.

Cuando se inscribe en el nuevo plan de salud, la cantidad que ha pagado para su nuevo deducible comienza en cero, incluso si ya había pagado todo su deducible anual en el otro plan.

Una excepción, mencionada anteriormente, generalmente está disponible cuando un empleador o empleado con un plan que no es de año calendario opta por cambiarse a un plan diferente, de la misma aseguradora o incluso a un plan ofrecido por una aseguradora diferente, durante el período de renovación anual del grupo. .

Aunque los deducibles generalmente no se pueden transferir de un plan a otro (especialmente cuando participan diferentes compañías de seguros) a menos que se trate de un cambio de plan durante el período de inscripción abierta de un empleador, esto a veces puede modificarse en función de circunstancias atenuantes que afectan a un gran número de asegurados y intervención del Comisionado de Seguros del estado.

Por ejemplo, se otorgaron excepciones generalizadas en 2021, para las personas que tenían cobertura individual / familiar y optaron por cambiarse a un plan diferente durante el período de inscripción especial de COVID / American Rescue Plan. En muchos casos, las aseguradoras acordaron permitir que los gastos de bolsillo se transfirieran al nuevo plan, aunque en casi todos los casos, esto solo estaba disponible si la persona elegía un nuevo plan de la misma compañía de seguros.

Otro ejemplo es la solución que se creó para los miembros de Health Republic Insurance de Nueva York, que cerró en noviembre de 2015. Un acuerdo entre los reguladores del estado de Nueva York y tres compañías de seguros privadas permitió a los miembros de Health Republic obtener crédito (en su nueva cobertura de diciembre de 2015) por sus deducibles y gastos de bolsillo que ya habían pagado durante los primeros 11 meses del año. Los reguladores de Oregon elaboraron un acuerdo similar para los miembros de Oregon Health CO-OP cuando la CO-OP cerró a fines de julio de 2016.

Pero esto no suele ser un problema, ya que los cierres de las aseguradoras de salud y las salidas del mercado, que en general son raras de todos modos, tienden a ocurrir al final del año calendario, por lo que los miembros que se cambian a un nuevo plan habrían comenzado de nuevo con un plan. deducible nuevo incluso si hubieran podido mantener su plan para el año nuevo.

Algunas compañías de seguros también harán excepciones cuando un afiliado cambie de un plan a otro dentro de la misma compañía de seguros. Un ejemplo podría ser una persona que tiene cobertura de mercado individual y luego cambia a un plan de grupo pequeño con la misma aseguradora a mediados de año, o una persona que tiene cobertura bajo un plan fuera de bolsa y luego cambia a una versión en bolsa de la mismo plan a mitad de año debido a un evento que califica.

No existe ningún requisito de que la aseguradora acredite al afiliado el monto que pagó hacia su deducible en el primer plan, pero tampoco hay nada que le impida permitir un crédito de arrastre del deducible, y no está de más preguntar, porque a veces decir que sí.

Ejemplo

Tuvo cobertura de seguro médico con un plan de mercado individual (es decir, un plan que compró usted mismo, ya sea en el intercambio o directamente de una aseguradora) desde el 1 de enero hasta el 31 de julio. Durante ese tiempo, pagó $ 1,300 para su deducible de seguro médico de $ 3,000. Usted cancela su plan individual cuando obtiene una cobertura de seguro médico basada en el trabajo a partir del 1 de agosto. Esta nueva cobertura basada en el empleo tiene un deducible anual de $ 1,000.

Los $ 1,300 que ya pagó para el deducible de su plan individual no cuentan para su nuevo deducible de seguro médico basado en el trabajo. Debe comenzar desde cero, pagando la totalidad del deducible del plan de seguro médico basado en el trabajo de $ 1,000 antes de que la aseguradora comience a pagar la cuenta de sus facturas médicas que están sujetas al deducible.

(Como se señaló anteriormente, es posible, aunque poco probable, terminar en una situación en la que el plan de mercado individual fue ofrecido por la misma aseguradora que ofrece el nuevo plan basado en el trabajo, y lograr que acepten un crédito remanente deducible. Pero esta es la excepción a la regla; en general, debe esperar tener que empezar de nuevo con su deducible si cambia a un nuevo plan a mitad de año).

¿Puede recuperar el dinero si tiene que pagar dos veces en un año?

No hay forma de recuperar todo el dinero adicional que gastó en el deducible de su seguro médico cuando cambia de plan a mediados de año después de pagar el deducible del primer plan. Sin embargo, los gastos de costos compartidos, como deducibles, copagos y coseguro, a veces se pueden usar como una deducción de impuestos, lo que resulta en impuestos sobre la renta más bajos.

Y si tiene una cuenta de ahorros para la salud, puede usar el dinero libre de impuestos en la cuenta para cubrir sus costos de bolsillo, incluidos los costos potencialmente más altos que podría enfrentar si tuviera que cambiar de plan a mitad de año.