Visión de conjunto
¿Qué es la osteorradionecrosis (ORN)?
La osteorradionecrosis (ORN) es una afección en la que el hueso ha muerto debido a la exposición a la radiación. Es un efecto secundario de los tratamientos de radiación para el cáncer en la cabeza o el cuello. La ORN puede desarrollarse meses o años después del tratamiento de radiación para el cáncer. Los síntomas incluyen dolor, hinchazón y llagas.
¿Cómo afecta la radioterapia a la salud de los huesos?
La radiación daña el suministro de sangre al hueso y esto hace que sea más difícil curarse de una cirugía (como la extracción de un diente), un traumatismo o una infección. Sin un suministro de sangre que funcione correctamente, el hueso y el tejido circundante:
- No puede resistir la infección
- No puede sanar adecuadamente y un área en expansión comienza a morir
La mandíbula corre un riesgo particular debido a la exposición inevitable de los huesos a la radiación cuando se trata el cáncer de cabeza y cuello, y también debido a las bacterias naturales de la boca. La exposición a la radiación hace que sea más difícil mantener la salud dental y el daño a los dientes y las encías puede ser un escenario para una infección que luego desencadena la ORN.
En la boca, el daño de la radiación es comúnmente evidente por:
- Hueso que queda expuesto a través de las encías.
- Episodios repetidos de hinchazón e incomodidad de la mandíbula.
- Un área de tejido que no cicatriza
La ORN afecta con mayor frecuencia al maxilar inferior (mandíbula), pero también puede ocurrir en el maxilar superior (maxilar), la parte frontal de la columna vertebral o en cualquier otro hueso expuesto a radiación significativa.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento no quirúrgico para la osteorradionecrosis (ORN)?
Las prácticas de manejo actualmente aceptadas para la ORN mandibular moderada son:
- Dar antibióticos si hay infección en el hueso.
- Desbride (elimine) el hueso dañado y/o muerto y el tejido circundante.
- Inicie la terapia de oxígeno hiperbárico (HBO). HBO implica respirar oxígeno puro en una cámara de buceo presurizada. Esta cámara especializada promueve la curación al permitir que se disuelva más oxígeno en la sangre, lo que da como resultado que se entregue más oxígeno a los tejidos. HBO se usa a menudo como primera línea de tratamiento para ORN, pero existe un debate sobre cuán efectivo es. El tratamiento generalmente consiste en “inmersiones” diarias por un total de 30 a 40 sesiones de inmersión durante varias semanas consecutivas.
¿Qué es la cirugía de reconstrucción con colgajo libre?
“Colgajo libre”, también conocido como “transferencia de tejido libre”, es un término para un procedimiento en el que el tejido y su suministro de sangre (arteria y vena) se extirpan quirúrgicamente de una parte del cuerpo y se transfieren a otra área del cuerpo para su el propósito de la reconstrucción. Es el equivalente a la cirugía de trasplante, pero debido a que proviene del propio cuerpo del paciente, no se requieren medicamentos a largo plazo después de la cirugía.
¿De qué áreas del cuerpo proviene el tejido para la reconstrucción con colgajo libre?
Se pueden tomar colgajos libres de muchas áreas del cuerpo que tienen un buen suministro de sangre. Las áreas donde se toman colgajos son aquellas donde se ven pocos efectos a largo plazo en el sitio donante. Los cirujanos esencialmente toman “piezas de repuesto” de otras partes del cuerpo para realizar la reconstrucción.
Para la reconstrucción de la mandíbula mandibular, el sitio de tejido donante típico ha sido el peroné (el hueso largo y delgado en la parte inferior de la pierna). Más recientemente, el área de la parte superior del muslo se ha convertido en un sitio donante para pacientes seleccionados apropiadamente.
¿Qué tipo de paciente es el más adecuado para la reconstrucción con colgajo libre utilizando tejido del peroné?
El peroné generalmente se considera como la fuente de tejido para un colgajo típico cuando:
- Los métodos no quirúrgicos, como los antibióticos y la OHB, no han sanado la mandíbula.
- La mandíbula está severamente dañada o rota (fracturada) y se necesita un reemplazo total de la mandíbula
La extracción del peroné se reserva para estos pacientes porque el reemplazo total de la mandíbula (extracción total y cirugía reconstructiva) es una cirugía muy larga (a veces más de 12 horas) y difícil. Esta cirugía generalmente requiere una gran incisión en el cuello para acceder a la mandíbula para su extracción y reconstrucción, una traqueotomía (debido a la inflamación) y una sonda de alimentación. La estadía en el hospital tiene un promedio de al menos 7 a 10 días.
¿Qué tipo de paciente es el más adecuado para la reconstrucción con colgajo libre utilizando tejido de la zona superior del muslo?
El tejido del área del muslo generalmente se considera como la fuente de un colgajo libre cuando:
- La osteorradionecrosis es de gravedad moderada.
- Se han probado y fallado varios cursos de HBO y antibióticos y el paciente continúa con la mandíbula expuesta, hinchazón y molestias.
- La osteorradionecrosis es más grave, es poco probable que el paciente responda a la OHB y todavía tiene una buena cantidad de hueso sano para mantener una mandíbula estable
El proceso quirúrgico para extraer tejido del área del muslo se denomina procedimiento de colgajo de rescate de fascia lata anterolateral del muslo (ALT). Los colgajos anterolaterales de la fascia del muslo provienen de la parte exterior frontal de la parte superior del muslo e incluyen el revestimiento fuerte sobre el músculo, llamado fascia lata, que tiene un muy buen suministro de sangre. El propósito de la cirugía de colgajo de fascia ALT para la osteorradionecrosis (también conocida como “rescate mandibular”) es proporcionar una cobertura saludable y un fuerte suministro de sangre al hueso maxilar restante después de que se extrae el hueso muerto y así prevenir cualquier pérdida adicional.
¿Qué tipo de paciente no es un buen candidato para el procedimiento de colgajo libre anterolateral de muslo (ALT)?
Los pacientes que no deben ser considerados candidatos para el abordaje de colgajo libre ALT incluyen:
- Pacientes que tienen trismus severo (trismo)
- Pacientes que tienen dolor nervioso crónico (no causado por una infección) en el área que necesita tratamiento
- Pacientes que no tienen suficiente hueso sano presente para mantener la fuerza de la mandíbula
En estos pacientes, se requiere la reconstrucción del colgajo libre de peroné más grande.
Detalles del procedimiento
¿Cómo se realiza el procedimiento quirúrgico de colgajo libre anterolateral de muslo (ALT)?
Debido a que no se necesita una reconstrucción completa de la mandíbula, la cirugía se puede realizar principalmente a través de la boca con incisiones mínimas o sin incisiones en el cuello.
Primero, se extrae el tejido y el hueso dañados del área a tratar. A continuación, se retira un colgajo de fascia (tejido conectivo que se encuentra debajo de la piel junto con sus vasos sanguíneos (arteria y vena)) del muslo y se transfiere al área afectada dentro de la boca. Los vasos sanguíneos del colgajo se cosen a los vasos sanguíneos que ya están en el área, para crear un nuevo suministro de sangre. El colgajo se fija a la mucosa circundante o, a veces, se cubre con un injerto de piel tomado de la misma parte del muslo.
¿Qué sucede después del procedimiento de colgajo libre anterolateral de muslo (ALT)?
Después de la cirugía, necesitará medicamentos para controlar el dolor. Por lo general, permanecerá en el hospital de uno a tres días después de una reconstrucción con colgajo libre de fascia ALT. Inmediatamente después, se le colocará en una dieta líquida y una dieta blanda mecánica, lo que significa que solo comerá cosas blandas que requieren una masticación mínima, durante tres o cuatro semanas. Debido a que comenzará a comer de inmediato y la inflamación será mínima con el procedimiento, no se requiere traqueotomía ni sonda de alimentación.
Antes de salir del hospital, le enseñarán cómo cuidar sus heridas y el drenaje en su muslo. El drenaje elimina la acumulación de exceso de líquidos y sangre del área. Permanecerá en su lugar durante aproximadamente una semana.
Se le alentará a caminar mientras aún esté en el hospital, generalmente comenzando el día después de la cirugía. Es posible que necesite ayuda al principio. La distancia de sus caminatas debe aumentarse lentamente después de irse a casa. La fuerza en su pierna regresará gradualmente. La fuerza y la función a largo plazo del muslo no se ven afectadas por la extracción del colgajo libre. Tendrá una cicatriz en la pierna en el lugar donde se retiró el colgajo.
Riesgos / Beneficios
¿Cuáles son las ventajas de la reconstrucción con colgajo libre?
En comparación con el tratamiento de oxígeno hiperbárico (HBO) más tradicional, la reconstrucción con colgajo libre ahorra tiempo y crea menos molestias para el paciente. El tratamiento con oxígeno hiperbárico generalmente implica 40 sesiones de hasta tres horas, llamadas “inmersiones”, durante un período de varias semanas.
Además, los estudios controlados que compararon HBO con placebo en pacientes con osteorradionecrosis no lograron demostrar una diferencia significativa en los resultados. Como resultado, existe mucho debate sobre la eficacia de este tratamiento para la osteorradionecrosis moderada.
Por el contrario, la experiencia inicial con colgajos de fascia ALT muestra que son muy efectivos para detener la osteorradionecrosis en pacientes adecuadamente seleccionados. Los pacientes que se someten a un procedimiento de colgajo de ALT generalmente regresan a sus actividades normales, excepto comer alimentos que requieren masticación, dentro de una semana.
¿Cuáles son las posibles complicaciones del procedimiento reconstructivo con colgajo libre?
Los coágulos de sangre que se desarrollan en las primeras 48 horas después del procedimiento son la causa más común de falla del colgajo. A veces, un segundo procedimiento para extraer el coágulo tiene éxito y se salva el colgajo. Si no se puede restablecer el flujo sanguíneo, será necesario repetir el procedimiento del colgajo.
Otra posible complicación es la infección. Las infecciones pueden ocurrir en el muslo donde se retiró el colgajo o en el sitio donde se transfiere el tejido.
Recuperación y Outlook
¿Cuál es el resultado (pronóstico) para los pacientes que se someten a un procedimiento de colgajo libre?
El procedimiento reconstructivo con colgajo libre ha sido muy efectivo para establecer un nuevo flujo de sangre al tejido transferido y detener la osteorradionecrosis, con más del 95 por ciento de los pacientes evitando una cirugía reconstructiva adicional.
Detalles adicionales
Acerca de la radioterapia y la salud dental
Los procedimientos dentales después del tratamiento con radiación aumentan el riesgo de osteorradionecrosis. Debe consultar a su oncólogo radioterápico si le van a extraer un diente u otro procedimiento dental significativo. Es bueno hacerse el trabajo dental antes de someterse a la radioterapia.
