Entendiendo la Brecha de Cobertura de la Parte D de Medicare

El período sin cobertura, o período sin cobertura, ha sido durante mucho tiempo una de las partes más controvertidas del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y de preocupación para muchas personas que se han inscrito en un plan de medicamentos de la Parte D. La buena noticia es que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cerró el período sin cobertura a partir de 2020, después de varios años de reducirlo lentamente. El período sin cobertura se cerró en 2019 para los medicamentos de marca (un año antes, gracias a la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018),Prenday en 2020 para medicamentos genéricos. Pero debido a la forma en que están diseñados los planes de la Parte D de Medicare, el concepto de período sin cobertura sigue desempeñando un papel importante en la cantidad que las personas tienen que pagar por sus medicamentos.

Si está inscrito en un plan de la Parte D de Medicare, ahora paga un máximo del 25% del costo de sus medicamentos una vez que alcanza el deducible de su plan (si tiene uno). Algunos planes están diseñados con copagos que ascienden a menos del 25 % del costo del medicamento, pero una vez que se alcanza el deducible, los planes de la Parte D no pueden imponer costos compartidos que excedan el 25 % del costo del medicamento.

Cómo funcionaba el Donut Hole antes de 2020

Antes de que la ACA cerrara el período sin cobertura, provocó que algunas personas mayores pagaran costos significativamente más altos por sus medicamentos después de haber alcanzado un cierto nivel de gasto en medicamentos durante el año. Esos costos más altos continuarían hasta que la persona alcanzara otro umbral, después del cual los costos volverían a disminuir.

Cuando los planes de la Parte D estuvieron disponibles por primera vez en 2006, los beneficiarios pagaron el 100 % de los costos de sus medicamentos mientras se encontraban en este período de gastos (conocido como la brecha de cobertura, o más comúnmente, como el “período sin cobertura”). En otras palabras, pagarían un deducible y luego el plan de la Parte D pagaría una cantidad significativa de los costos de sus medicamentos, pero solo hasta que sus gastos fueran lo suficientemente altos como para entrar en el período sin cobertura. En ese momento, el afiliado comenzaría a pagar el 100 % de los costos de sus medicamentos y tendría que continuar haciéndolo hasta alcanzar lo que se conoce como el nivel de cobertura catastrófico. Los costos del afiliado bajarían en ese punto, aunque nunca bajan a $0 ya que la Parte D de Medicare no tiene un tope máximo en los costos de bolsillo totales.

La Sección 3301 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se promulgó en 2010, comenzó a reducir gradualmente el porcentaje de costos de medicamentos que los afiliados a la Parte D tenían que pagar mientras estaban en el período sin cobertura.PrendaPara 2020, se había reducido al 25 %, que es lo mismo que un plan de la Parte D “estándar” cubre los costos de los medicamentos durante la ventana de cobertura inicial (después del deducible, pero antes de que comience el periodo sin cobertura). Entonces, en un plan estándar, el afiliado ahora paga el deducible, luego paga el 25% del costo de los medicamentos hasta el límite de cobertura catastrófica, sin cambios durante el periodo sin cobertura.PrendaPrenda

Pero la mayoría de los planes de la Parte D no utilizan el diseño del plan estándar. En cambio, tienden a utilizar copagos durante el período de cobertura inicial, en lugar de que los afiliados paguen el 25 % del costo de sus medicamentos. Estos copagos a menudo ascienden a menos del 25 % del costo de un medicamento, lo que significa que los costos de los medicamentos de una persona aún pueden aumentar una vez que alcanzan el umbral de gastos donde termina el nivel de cobertura inicial y comienza el período sin cobertura.PrendaPrenda

Por lo tanto, aunque el período sin cobertura ahora está “cerrado”, los beneficiarios todavía tienen que pagar una parte de los costos de sus medicamentos mientras están en el período sin cobertura, y podría ser una parte mayor de la que estaban pagando durante el período de cobertura inicial (es decir, después del deducible). y antes del agujero de la rosquilla).

Cómo funciona el Donut Hole en 2020

Cada año, el gobierno federal establece un deducible máximo para los planes de la Parte D y establece los montos en dólares para los umbrales donde comienza y termina el período sin cobertura. Así es como funcionan esos números en 2020 (tenga en cuenta que todas estas cantidades se indexan cada año, por lo que tienden a aumentar con el tiempo):

• Deducible: si está inscrito en un plan de medicamentos recetados de Medicare, es posible que deba pagar hasta los primeros $435 de los costos de sus medicamentos, según su plan.PrendaEsto se conoce como el deducible. Algunos planes no tienen un deducible, o tienen un deducible menor, pero ningún plan de la Parte D puede tener un deducible que exceda esta cantidad.

• Nivel de cobertura inicial: durante la fase de cobertura inicial (después de alcanzar el deducible, suponiendo que el plan tenga un deducible), usted paga un copago o coseguro, y su plan de medicamentos de la Parte D paga su parte por cada medicamento cubierto hasta que su monto combinado (que incluye su deducible) alcanza los $4,020.PrendaPrenda

• Entrar en el período sin cobertura: Una vez que usted y su plan de medicamentos de la Parte D hayan gastado $4,020 en medicamentos cubiertos, estará en el período sin cobertura. Antes de 2011, habría tenido que pagar el costo total de sus medicamentos recetados en este momento. Pero ahora que la ACA ha cerrado el período sin cobertura, pagará el 25% del costo de sus medicamentos mientras esté en el período sin cobertura. Una vez más, el período sin cobertura está “cerrado” porque el 25 % del costo es lo mismo que pagaría en el nivel de cobertura inicial con un diseño de plan estándar. Pero dado que la mayoría de los planes no tienen diseños estándar, es muy probable que el 25 % del costo de sus medicamentos (mientras esté en el período sin cobertura) ascienda a más de lo que estaba pagando antes de ingresar al período sin cobertura.

• Salir del período sin cobertura: el período sin cobertura continúa hasta que el costo total de su bolsillo alcanza los $ 6350 (un aumento significativo del nivel de $ 5100 que se aplicó en 2019). Este monto de gasto de bolsillo anual incluye los montos de su deducible, copago y coseguro anuales, y también incluye el descuento del fabricante en los medicamentos que obtiene mientras se encuentra en el período sin cobertura. Esto significa que, aunque solo paga el 25 % del costo de sus medicamentos mientras está en el período sin cobertura, el 95 % del costo de sus medicamentos de marca se contará para llevarlo al nivel de $6,350 en el que saldrá del donut hole y entrar en el nivel de cobertura catastrófica. Pero para los medicamentos genéricos, solo el 25 % que usted paga contará para llevar sus gastos a ese nivel de $6,350 en el que dejará el período sin cobertura, ya que no hay descuento del fabricante para esos medicamentos.PrendaPrenda

• Nivel de cobertura catastrófica: cuando su gasto en medicamentos alcanza los $6,350 en 2020, la brecha de cobertura finaliza y su plan de medicamentos paga la mayoría de los costos de sus medicamentos cubiertos por el resto del año. Luego será responsable de un pequeño copago ($3.60 o $8.95, dependiendo de si el medicamento es genérico/de marca preferida o de marca no preferida) o coseguro (5% del costo), lo que sea mayor.Prenda(Es importante tener en cuenta que para los medicamentos de muy alto costo, el 5% del costo aún puede ser una cantidad significativa cada mes). Este nivel, cuando solo paga una porción muy pequeña de los costos de sus medicamentos, se conoce como cobertura catastrófica (este término es específico de la Parte D de Medicare y no es lo mismo que seguro médico catastrófico).

Los gastos descritos anteriormente solo incluyen el costo de los medicamentos recetados. No incluyen la prima mensual que paga por el plan de medicamentos recetados.

La cobertura puede variar según su plan

Es importante comprender que su plan de medicamentos recetados de la Parte D puede diferir del plan estándar de Medicare solo si el plan le ofrece un mejor beneficio. Por ejemplo, su plan puede eliminar o reducir el monto del deducible, o puede establecer sus costos en el nivel de cobertura inicial en algo menos del 25 % del costo total del medicamento.

Ejemplos de la Parte D de Medicare

Para comprender mejor cuánto le pueden costar los medicamentos recetados en Medicare D, aquí hay algunos ejemplos:

Charley Smith
Charley Smith toma tres medicamentos para tratar su presión arterial alta y colesterol alto. Estos medicamentos costaron alrededor de $1,200 en 2020. Charley se inscribió en un plan de medicamentos recetados de Medicare que tiene una prima baja y ofrece el beneficio de medicamentos estándar de Medicare, incluido un deducible y una cobertura de medicamentos estándar en el período sin cobertura.

Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:

• Charley pagará un deducible de $435.
• Luego pagará el 25% (coseguro) del costo restante de $765 de sus medicamentos ($1200 – $435 = $765). Su costo de bolsillo adicional durante este período de cobertura inicial será de $191. ($785 x 25% = $191).
• Como Charley no alcanzó el límite de cobertura inicial de $4,020, no entrará en el período sin cobertura.

El costo anual total estimado de desembolso directo de los medicamentos recetados de Charley con su plan de la Parte D de Medicare será de $435 (deducible) + $191 (su participación del 25 % en los costos de sus medicamentos) = $626 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare) .

María Jones
Mary Jones toma tres medicamentos para tratar su diabetes tipo 2, presión arterial alta y colesterol alto, todos medicamentos de marca. Estos medicamentos cuestan alrededor de $5,500 en 2020. Mary se unió a un plan de medicamentos recetados de Medicare que ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y una cobertura estándar mientras se encuentra en el período sin cobertura.

Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:

• Mary pagará un deducible de $435.
• Luego pagará el 25 % del costo de sus medicamentos por los siguientes $3,585 en medicamentos (el límite de $4,020 menos el deducible de $435) hasta que alcance el período sin cobertura. Su costo de desembolso adicional durante este período de cobertura inicial será de aproximadamente $896 (ya que el 25 % de $3585 es $851,25).
• Dado que Mary alcanzó los $4020 en gastos de medicamentos ($435 + $3585 = $4020), entrará en el período sin cobertura. Antes de 2011, Mary habría sido responsable del 100 % de sus costos en este momento. Pero en 2020, solo será responsable del 25 % de los costos de sus medicamentos mientras esté en el período sin cobertura. Permanecerá en el período sin cobertura hasta que el costo total de sus medicamentos llegue a $6,350. Esta cantidad incluye su deducible de $435, los $896 que pagó durante el nivel de cobertura inicial, más el 95 % del costo de sus medicamentos de marca mientras estaba en el período sin cobertura (aunque solo pague el 25 % del costo). Por lo tanto, deberá acumular $5,019 en costos adicionales de medicamentos, mientras esté en el período sin cobertura, para alcanzar el nivel de cobertura catastrófica, pero la mayor parte estará cubierta por el descuento del fabricante del 70 % que se aplica a los medicamentos de marca mientras la persona está en el agujero del donut. Debido a que el costo total de los medicamentos de Mary es de solo $5,500 en 2020, no alcanzará el nivel de cobertura catastrófico. En cambio, permanecerá en el período sin cobertura por el resto del año, pagando el 25% de los costos de sus medicamentos. Eso ascenderá a alrededor de $370, que es el 25 % del costo restante de sus medicamentos (costo total de $5500, menos los $4020 en costos de medicamentos que se acumularon antes de que Mary llegara al período sin cobertura).
• Aunque el periodo sin cobertura se ha cerrado para los medicamentos de marca (lo que significa que el afiliado paga solo el 25 % del costo mientras está en el periodo sin cobertura), el concepto del periodo sin cobertura sigue siendo importante en términos de salir del periodo sin cobertura y cambiar a la cobertura catastrófica. Si a Mary se le recetaran medicamentos costosos adicionales durante el año y su gasto en medicamentos aumentara drásticamente, el umbral superior del período sin cobertura proporcionaría protección financiera, asegurando que pagaría solo copagos modestos o el 5 % del costo de sus medicamentos después alcanzando el nivel de cobertura catastrófica. En otras palabras, no tendría que seguir pagando el 25% de los costos de sus medicamentos indefinidamente. Pero nuevamente, es importante tener en cuenta que incluso el 5% de un medicamento muy costoso puede ser una cantidad sustancial de dinero que algunas personas tienen que pagar una vez que están en el nivel de cobertura catastrófica.

El costo anual total estimado de desembolso directo de medicamentos recetados de Mary para el año con su plan de la Parte D de Medicare será de $435 (deducible) + $896 (su participación del 25 % de su cobertura de medicamentos antes del período sin cobertura) + $370 (lo que tiene que paga mientras está en el período sin cobertura) = $1,701 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).