Fundamentos del salvamento de extremidades
La recuperación de extremidades ha ayudado mucho a las personas afectadas por tumores malignos desde el cuello hasta la mano y desde la pelvis hasta el pie. Hace veinte años, para casi todos los pacientes, un tumor maligno significaba una amputación. O bien el riesgo de dejar el tumor era demasiado grande, o no había medios viables de reconstruir la extremidad para proporcionar una función aceptable después de extirpar el tumor.
Afortunadamente, los impresionantes avances tecnológicos han hecho posible tratar de forma segura los tumores malignos sin recurrir a la extirpación de extremidades. A veces, aunque no siempre, esto se puede hacer con pocos o ningún problema a largo plazo con la función diaria general de la extremidad.
Los cirujanos ortopédicos de la Clínica Cleveland estuvieron entre los primeros en el país en adoptar el salvamento de extremidades como una alternativa a la amputación en niños y adultos con tumores malignos; para resecar tumores complejos; y para emprender la reconstrucción utilizando aloinjerto óseo y endoprótesis.
Cuáles son mis opciones de tratamiento?
Tratamientos médicos
Debido a que muchos tumores responderán dramáticamente a la quimioterapia y/o radioterapia, estos métodos a menudo se inician antes de que se realice cualquier cirugía para extirpar quirúrgicamente el tumor. Esta estrategia, denominada “terapia neoadyuvante” o tratamiento preoperatorio tiene dos beneficios importantes.
Uno, si el tumor responde dramáticamente, puede encogerse. Los tumores más pequeños suelen ser más fáciles de extirpar y pueden permitir que el cirujano salve algunos tejidos y estructuras clave, como nervios y vasos.
En segundo lugar, la respuesta del tumor a la quimioterapia determina si la quimioterapia está funcionando. Si el tumor responde dramáticamente, se continúa la terapia. Si hay poca o ninguna respuesta, la terapia debe suspenderse o cambiarse. Esta estrategia ha tenido un efecto dramático en nuestra capacidad para curar a personas con muchos tumores malignos. Esto es particularmente cierto para el osteosarcoma. Antes de que se usara la quimioterapia, solo uno de cada 20 pacientes con osteosarcoma se curaba, a pesar del uso intensivo de amputaciones. Nuestra experiencia en The Cleveland Clinic y los informes de otros centros importantes han demostrado que entre el 60 % y el 65 % de los pacientes con osteosarcoma se pueden curar sin amputación. Si el paciente responde bien a la quimioterapia para el osteosarcoma, tiene una tasa de supervivencia a largo plazo del 85 % al 90 %.
Tratamientos Quirúrgicos
preoperatorio
Salvar una extremidad requiere dos cosas. En primer lugar, el médico debe estar seguro de que puede extirpar el tumor de manera segura sin contaminación del campo de resección (derrame del tumor): la recurrencia del tumor aumentará significativamente el riesgo de morir a causa de un tumor. Segundo, el médico debe tener un plan para la reconstrucción de la extremidad. La resonancia magnética y la tomografía computarizada le permiten al cirujano hacer un plan quirúrgico detallado y ha eliminado gran parte de la incertidumbre sobre la ubicación y la extensión de un tumor.
postoperatorio
Una vez que se ha extirpado el tumor, comienza la reconstrucción. La reconstrucción puede incluir la reconexión o el reemplazo de los vasos sanguíneos principales. En algunos casos, hay métodos disponibles para la transferencia de músculos para reemplazar los músculos extraídos. En otras situaciones, se pueden usar procedimientos de cirugía plástica avanzada para tomar prestados tejidos de otros sitios y moverlos a donde se necesiten. En algunos casos, se pueden realizar injertos de nervios o reparaciones de nervios.
Uno de los mayores desafíos que enfrentan los cirujanos ha sido la reconstrucción o el reemplazo de grandes segmentos de hueso faltante. Hay muchas opciones disponibles. Estas opciones se pueden agrupar generalmente en tres categorías: reconstrucción con aloinjerto óseo, reconstrucción con piezas metálicas (endoprótesis) y reconstrucción mediante regeneración tisular.
- Reemplazo óseo con aloinjerto: El reemplazo óseo con aloinjerto implica el uso de huesos que han sido preservados de personas que han muerto y, como regalo altruista, han donado órganos y tejidos. Estos donantes han sido examinados cuidadosamente para detectar enfermedades, incluido el VIH y la infección por hepatitis. Los huesos de la persona que recibe el aloinjerto sanarán hasta convertirse en el aloinjerto y crecerán dentro de él, reemplazando parcialmente el aloinjerto con el propio hueso de la persona. El rechazo del hueso es raro, ya que hay pocos fragmentos de las células del donante en el aloinjerto para inducir una reacción. El hueso en sí es relativamente inerte. Los mayores problemas con la reconstrucción con aloinjerto son la posibilidad de infección, fractura del injerto o falla en la cicatrización entre el injerto y el hueso adyacente del paciente. Cada una de estas complicaciones ocurre aproximadamente el 10% de las veces. La fractura y la seudoartrosis por lo general se pueden tratar con éxito. El tratamiento de un injerto infectado generalmente requiere la extracción del aloinjerto.
- Endoprótesis: Las endoprótesis metálicas (un reemplazo metálico implantable) han revolucionado el campo de la recuperación de extremidades. Las prótesis utilizadas para la reconstrucción de tumores deben reemplazar tanto la superficie articular como un gran segmento de hueso adyacente a la articulación. Hace diez años, la mayoría de estas endoprótesis se fabricaban a medida y requerían de cuatro a seis semanas de preparación, lo que imposibilitaba su uso en situaciones de urgencia. Hoy tenemos acceso casi inmediato a estas prótesis. Las prótesis se pueden implantar con o sin cemento óseo.
- Regeneración de tejidos: La regeneración de tejidos es un campo en rápida evolución. Se están comenzando a aplicar nuevos conceptos de ingeniería de tejidos a los procedimientos reconstructivos para mejorar los resultados de la recuperación de la extremidad. La ingeniería de tejidos utiliza combinaciones de las propias células del paciente, materiales de matriz sintética y factores de crecimiento de proteínas purificadas para inducir la regeneración del propio tejido del paciente. La Clínica Cleveland es líder en este apasionante campo. Además, el hueso se puede transportar y hacer que crezca un milímetro por día (una pulgada por mes) utilizando la técnica de marco espacial o Ilizarov.
- Fusión de una articulación: Ocasionalmente, cuando no hay suficiente músculo alrededor de una articulación para brindar movilidad, el cirujano puede recomendar hacer que la articulación se vuelva rígida haciendo que los extremos de la articulación cicatricen juntos.
cuales son los riesgos de la cirugia?
La función de una extremidad reconstruida con un aloinjerto o una endoprótesis depende principalmente de la fuerza de los músculos alrededor de la articulación adyacente y puede rivalizar con la función de una extremidad normal o un reemplazo convencional de cadera o rodilla. Cada técnica tiene ventajas y desventajas. Los aloinjertos tienen la desventaja de una mayor tasa de complicaciones tempranas (infección, fractura, pseudoartrosis). Sin embargo, la ventaja de los aloinjertos es que se vuelven más fuertes y es menos probable que requieran cirugía adicional con el tiempo.
Por el contrario, una endoprótesis tiene un menor riesgo de complicaciones tempranas, pero la probabilidad de necesitar una cirugía adicional es mayor. La vida útil de estas prótesis se limita a una media de 15 años, a veces menos. Esto significa que es casi seguro que una persona joven que tenga una reconstrucción de este tipo necesite una revisión en el futuro. Por lo general, las revisiones se pueden realizar sin comprometer el resultado funcional, pero son costosas y preferiblemente se evitan.
¿Cómo me preparo para la cirugía?
- Complete cualquier prueba preoperatoria o trabajo de laboratorio prescrito por su médico.
- Haga arreglos para que alguien lo lleve a su casa desde el hospital.
- Abstenerse de tomar aspirina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) una semana antes de la cirugía.
- Llame al centro de cirugía apropiado para verificar la hora de su cita. Si su cirugía se realiza en Cleveland Clinic, llame al 216.444.0281.
- Abstenerse de comer o beber cualquier cosa después de la medianoche anterior a la cirugía.
¿Hay ejercicios que pueda comenzar ahora antes de la cirugía?
Los pacientes con procedimientos en las extremidades inferiores probablemente requerirán muletas. La fisioterapia, incluida la instrucción con muletas, es más fácil de realizar antes de la cirugía.
¿Qué debo hacer el día de la cirugía?
- Si actualmente toma algún medicamento, tómelo el día de su cirugía con solo un sorbo de agua.
- No use joyas, piercings en el cuerpo, maquillaje, esmalte de uñas, horquillas o lentes de contacto.
- Dejar objetos de valor y dinero en casa.
- Use ropa holgada y cómoda.
¿Qué sucede después de la cirugía?
Se proporcionará una hoja de instrucciones postoperatorias.
¿Cuánto dura el período de recuperación después de la cirugía?
El período de recuperación depende de la lesión ósea y la ubicación. La cicatrización de heridas tarda unas dos semanas. Si es necesaria la curación del hueso, el médico puede solicitar a los pacientes que protejan la extremidad durante seis semanas de fuerzas importantes, como la carga completa.
¿Qué es la rehabilitación después de la cirugía?
Según el procedimiento, es posible que se requiera fisioterapia para el uso de muletas, rango de movimiento y fortalecimiento.
¿Cómo me las arreglo en casa durante la recuperación del procedimiento?
Se proporcionarán instrucciones del médico. Estos variarán según el procedimiento.
