Atención preventiva: qué es gratis y qué no

Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras de salud en los EE. UU. Tienen que cubrir cierta atención médica preventiva sin requerirle que pague un deducible, copago o coseguro. Esa regla se aplica a todos los planes sin derechos adquiridos.

Entonces, ¿qué cuenta exactamente como atención preventiva? Aquí está la lista de servicios de atención preventiva para adultos que, si se los recomienda su proveedor de atención médica, deben brindarse sin costo compartido.

Los niños tienen una lista diferente y también hay una lista adicional de servicios preventivos totalmente cubiertos para mujeres.

Siempre que su plan de salud no esté protegido (o entre los tipos de cobertura que no están regulados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, como el seguro de salud a corto plazo), cualquier servicio en esas listas estará completamente cubierto por su plan, independientemente de si ha alcanzado su deducible.

La atención preventiva cubierta incluye:

Medidas de prevención del cáncer:

• Relacionados con el cáncer colorrectal: para adultos de 50 a 75 años, incluidas colonoscopias de detección, extirpación de pólipos descubiertos durante una colonoscopia de detección y servicios de anestesia necesarios para realizar la colonoscopia de detección. Sin embargo, tenga en cuenta que es común que a los pacientes se les cobre un costo compartido si se extirpan los pólipos, o para futuras colonoscopias después de que se hayan descubierto los pólipos en una prueba anterior. Y si la colonoscopia se realiza junto con algún tipo de síntoma, se considerará diagnóstica en lugar de preventiva, lo que significa que se aplicarían las reglas regulares de costos compartidos. Es una buena idea discutir a fondo la cobertura de la colonoscopia con su aseguradora de salud para asegurarse de que comprende completamente qué está y qué no está cubierto por las pautas de detección.

• Relacionados con el cáncer de mama: incluidas las mamografías de detección cada 1 a 2 años para mujeres mayores de 40 años, pruebas genéticas de BRCA y asesoramiento para mujeres con alto riesgo, y asesoramiento sobre quimioprevención del cáncer de mama para mujeres con alto riesgo. Como es el caso de las colonoscopias, las mamografías solo están cubiertas sin costo compartido si se realizan únicamente como una medida de detección. Si encuentra un bulto en su seno y su proveedor de atención médica quiere una mamografía para comprobarlo, se aplicará el costo compartido habitual de su plan de salud (deducible, copago y / o coseguro), ya que será una mamografía de diagnóstico en lugar de una mamografía de detección.

• Relacionados con el cáncer de cuello uterino: exámenes de detección cubiertos una vez cada tres años desde los 21 hasta los 65 años; En cambio, la prueba de ADN del virus del papiloma humano se puede realizar junto con una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco años.

• Relacionados con el cáncer de pulmón: pruebas de detección para fumadores o personas que han dejado de fumar en los últimos 15 años y tienen entre 55 y 80 años

Medidas de prevención de enfermedades infecciosas:

• Prueba de detección de hepatitis C una vez para cualquier persona nacida en 1945-1965 y para cualquier adulto con alto riesgo.
• Prueba de detección de hepatitis B para mujeres embarazadas en su primera visita prenatal y para cualquier adulto considerado de alto riesgo.
• Pruebas de detección del VIH para cualquier persona de entre 15 y 65 años y para otras personas de alto riesgo.
• Prueba de detección de sífilis para adultos con alto riesgo y todas las mujeres embarazadas.
• Prueba de detección de clamidia para mujeres jóvenes y mujeres en alto riesgo.
• Examen de detección de gonorrea para mujeres con alto riesgo.
• Asesoramiento sobre prevención de infecciones de transmisión sexual para adultos con mayor riesgo.
• Vacunas de rutina recomendadas por edad para
• COVID-19 (la recomendación se agregó en diciembre de 2020)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (culebrilla)
• Virus del papiloma humano
• Influenza (gripe)
• Paperas sarampión Rubéola
• Meningocócica
• Neumococo
• Tétanos, difteria, tos ferina (mandíbula trabada y tos ferina)
• Varicela (varicela)
• Asesoramiento y detección de obesidad.
• Asesoramiento dietético para adultos con alto riesgo de enfermedad crónica.
• Medidas preventivas recomendadas relacionadas con enfermedades cardiovasculares, que incluyen pruebas de colesterol para adultos de alto riesgo y adultos de determinadas edades, pruebas de presión arterial y uso de aspirina cuando se prescribe para la prevención de enfermedades cardiovasculares (y / o prevención del cáncer colorrectal) en adultos de 50 a 59 años.
• Prueba de detección de diabetes tipo 2 para adultos con sobrepeso de 40 a 70 años
• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal una vez para hombres que alguna vez han fumado

Atención preventiva recomendada para el abuso de sustancias y la salud mental:

• Asesoramiento y detección de abuso de alcohol
• Intervención para la detección y el abandono del consumo de tabaco para los consumidores de tabaco
• Examen de detección de depresión
• Detección y asesoramiento de violencia doméstica e interpersonal para todas las mujeres

Atención preventiva específica para mujeres

• Visitas de rutina para mujeres menores de 65 años.
• Prueba de detección de osteoporosis para mujeres mayores de 60 años según factores de riesgo.
• Anticoncepción para mujeres con capacidad reproductiva según lo prescrito por un proveedor de atención médica. Esto incluye todos los métodos anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA, incluidos los DIU, los implantes y la esterilización. Pero la Corte Suprema dictaminó en 2020 que los empleadores con una “objeción religiosa o moral” a la anticoncepción pueden optar por no brindar esta cobertura como parte de su plan de salud grupal. (Tenga en cuenta que, aunque la anticoncepción masculina no es un beneficio exigido por el gobierno federal, algunos estados sí exigen que los planes de salud regulados por el estado cubran las vasectomías; Los planes regulados por el estado no incluyen planes autoasegurados, que representan la mayor parte de la cobertura patrocinada por el empleador).
• Servicios preventivos para mujeres embarazadas o lactantes, que incluyen:
• Examen de detección de anemia
• Asesoramiento y apoyo para la lactancia materna, incluidos suministros
• Suplementos de ácido fólico para mujeres embarazadas y aquellas que puedan quedar embarazadas
• Examen de detección de diabetes gestacional a las 24 y 28 semanas de gestación y en personas de alto riesgo
• Examen de detección de hepatitis B en la primera visita prenatal
• Examen de detección de incompatibilidad Rh para todas las mujeres embarazadas y examen de seguimiento si tienen un mayor riesgo
• Asesoramiento ampliado sobre el tabaco
• Examen de detección de infecciones del tracto urinario u otro
• Examen de detección de sífilis

¿Quién determina qué beneficios de atención preventiva están cubiertos?

Entonces, ¿de dónde salió el gobierno con la lista específica de servicios preventivos que deben cubrir los planes de salud? Los servicios de atención preventiva cubiertos son cosas que son:

• Calificado como “A” o “B” en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
• Previsto en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA actualizó sus recomendaciones para los servicios preventivos para mujeres en 2019; las pautas actualizadas están disponibles aquí ).
• Recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Todos los servicios enumerados anteriormente (y en las listas mantenidas por CuidadoDeSalud.gov) cumplen con al menos una de esas tres pautas para la atención preventiva recomendada. Pero esas pautas cambian con el tiempo, por lo que la lista de servicios de atención preventiva cubiertos también puede cambiar con el tiempo.

Si hay un tratamiento de atención preventiva específico que no ve en la lista cubierta, es probable que los expertos médicos no lo recomienden actualmente. Ese es el caso de la detección de PSA (tiene una calificación de “C” o “D”, según la edad, por USPSTF).

El examen de detección de vitamina D es otro ejemplo de un servicio de atención preventiva que actualmente no se recomienda (ni se requiere que esté cubierto). Por ahora, el USPSTF ha determinado que no hay evidencia suficiente para determinar si se recomienda la detección de vitamina D en adultos asintomáticos. Pero señalan que se necesita más investigación, por lo que es posible que la recomendación cambie en el futuro.

También es importante comprender que cuando acude a su proveedor de atención médica para recibir atención preventiva, es posible que le brinden otros servicios que no están cubiertos por el beneficio de atención preventiva gratuita. Por ejemplo, si su proveedor de atención médica realiza una prueba de colesterol y también un hemograma completo, la prueba de colesterol estaría cubierta, pero el CBC podría no estarlo (dependería de las reglas de su plan de salud, ya que no todas las pruebas incluidas en el CBC deben estar cubiertos).

Y algunos cuidados pueden ser preventivos o diagnósticos, según la situación. Las mamografías preventivas están cubiertas, por ejemplo, pero su aseguradora puede cobrarle un costo compartido si se realiza una mamografía de diagnóstico porque usted o su proveedor de salud encuentran un bulto o tienen una inquietud específica que la mamografía pretende abordar. En caso de duda, hable con su aseguradora de antemano para comprender cómo funcionan sus beneficios de atención preventiva antes de que llegue la factura.

Atención preventiva relacionada con COVID-19

La pandemia de COVID-19 se ha apoderado del mundo desde principios de 2020. Aunque normalmente hay un proceso largo (que puede durar casi dos años) relacionado con la adición de servicios preventivos cubiertos a través de los canales descritos anteriormente, el Congreso rápidamente tomó medidas para garantizar que la mayoría de los planes de seguro médico cubriría completamente el costo de las pruebas de COVID-19.

Y la legislación promulgada por el Congreso en la primavera de 2020, mucho antes de que las vacunas COVID-19 estuvieran disponibles, aseguró que una vez que las vacunas estuvieran disponibles, los planes de salud sin derechos adquiridos cubrirían la vacuna casi de inmediato, sin ningún costo compartido.

ACIP votó en diciembre de 2020 para agregar la vacuna COVID-19 a la lista de vacunas recomendadas, y se requirió que los planes de salud sin derechos adquiridos agregaran la cobertura dentro de los 15 días hábiles (mucho antes de que la vacuna estuviera realmente disponible para la mayoría de los estadounidenses).

Obviamente, los costos médicos relacionados con COVID-19 van mucho más allá de las pruebas. Las personas que necesitan ser hospitalizadas por la enfermedad pueden enfrentar miles de dólares en costos de bolsillo, dependiendo de cómo esté estructurado su plan de seguro médico. Muchas compañías de seguros de salud optaron por ir más allá de los requisitos básicos, ofreciendo temporalmente cubrir por completo el tratamiento de COVID-19, así como las pruebas, durante un período de tiempo limitado. Pero esas exenciones de costos compartidos habían expirado en su mayoría a fines de 2020.

Cuándo es posible que su plan de salud no cubra la atención preventiva sin costos compartidos

Si su seguro médico es un plan de salud con derechos adquiridos, se le permite cobrar costos compartidos por la atención preventiva. Dado que los planes de salud con derechos adquiridos pierden su estado de derechos adquiridos si realizan cambios sustanciales en el plan y ya no pueden ser adquiridos por personas o empresas, se están volviendo cada vez menos comunes a medida que pasa el tiempo.

Pero todavía hay un número considerable de personas con cobertura de salud protegida; entre los trabajadores que tienen cobertura de salud patrocinada por el empleador, el 14% estaba inscrito en planes con derechos adquiridos a partir de 2020. La literatura de su plan de salud le dirá si su plan de salud tiene derechos adquiridos. Alternativamente, puede llamar al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de seguro médico o consultar con su departamento de beneficios para empleados.

Si tiene un plan de salud de atención administrada que utiliza una red de proveedores, su plan de salud puede cobrar costos compartidos por la atención preventiva que reciba de un proveedor fuera de la red. Si no desea pagar la atención preventiva, utilice un proveedor de la red.

Además, si su plan de salud se considera un “beneficio exceptuado”, no está regulado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y, por lo tanto, no está obligado a cubrir la atención preventiva sin costo compartido (o en absoluto). Esto incluye coberturas como planes de salud a corto plazo, planes de indemnización fija, planes del ministerio de distribución de atención médica y planes de Farm Bureau en los estados donde están exentos de las reglas de seguros.

La atención preventiva no es realmente gratuita

Aunque su plan de salud debe pagar los servicios de salud preventiva sin cobrarle un deducible, copago o coseguro, esto no significa que esos servicios sean gratuitos para usted. Su aseguradora toma en cuenta el costo de los servicios de atención preventiva cuando establece las tarifas de las primas cada año.

Aunque no paga los costos compartidos cuando recibe atención preventiva, el costo de esos servicios está incluido en el costo de su seguro médico. Esto significa que, ya sea que elija o no recibir la atención preventiva recomendada, de todos modos la está pagando a través del costo de las primas de su seguro médico.