La fiebre reumática aguda (IRA) es una secuela de la infección estreptocócica, por lo general después de 2 a 3 semanas después de la faringitis por estreptococo del grupo A. La fiebre reumática aguda ocurre con mayor frecuencia en niños y tiene manifestaciones reumatológicas, cardíacas y neurológicas. La incidencia de IRA ha disminuido en la mayoría de los países desarrollados y muchos médicos tienen poca o ninguna experiencia práctica con el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas que pueden desarrollarse en relación con la faringitis estreptocócica del grupo A. Estas manifestaciones incluyen corea, carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginatum y poliartritis migratoria.
Tratamiento de la fiebre reumática aguda
El tratamiento de la fiebre reumática aguda (IRA) se puede dividir en estas estrategias:
- Manejo del ataque agudo
- Manejo de la infección actual
- Prevención de nuevas infecciones y ataques.
El objetivo principal del tratamiento de un ataque de IRA es erradicar los microorganismos estreptocócicos y los antígenos bacterianos de la región faríngea. La penicilina es el fármaco de elección en personas que no corren riesgo de sufrir una reacción alérgica. Una sola inyección parenteral de bencilpenicilina benzatina puede asegurar el cumplimiento. Las cefalosporinas orales, en lugar de la eritromicina, se recomiendan como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Sin embargo, tenga cuidado con el 20% de reactividad cruzada de las cefalosporinas con penicilina.
El tratamiento oportuno de la faringitis estreptocócica en huéspedes susceptibles puede prevenir la exposición repetida a antígenos patológicamente reactivos. Sin embargo, el manejo de la infección actual probablemente no afectará el curso del ataque actual. La terapia antimicrobiana no altera el curso, la frecuencia o la gravedad del compromiso cardíaco.
La analgesia se logra de manera óptima con altas dosis de salicilatos, que a menudo inducen una mejoría clínica espectacular. Sin embargo, puede ser necesaria una dosis más baja para evitar los síntomas de náuseas y vómitos. Cuando se usan salicilatos como terapia, la dosis debe aumentarse hasta que el fármaco produzca un efecto clínico o toxicidad sistémica caracterizada por tinnitus, cefalea o hiperpnea.
Los corticosteroides deben reservarse para el tratamiento de la carditis grave. Después de 2-3 semanas, la dosis puede reducirse, reduciéndose en un 25% cada semana. Se recomienda la superposición con la terapia de salicilato en dosis altas, ya que la dosis de prednisona se reduce gradualmente durante un período de 2 semanas para evitar el rebote posteroide. En casos extremos, se puede usar metilprednisolona intravenosa.
La insuficiencia cardíaca leve generalmente responde al reposo y al tratamiento con corticosteroides. La digoxina puede ser útil en pacientes con carditis grave, pero su uso debe vigilarse de cerca debido a la posibilidad de bloqueo cardíaco.
La taquicardia nocturna puede ser un signo de compromiso cardíaco que puede responder a la digoxina. También se pueden usar vasodilatadores y diuréticos.
Wilson et al informan que el tratamiento con hidroxicloroquina resultó eficaz en 2 pacientes con carditis reumática y curso inflamatorio prolongado. La hidroxicloroquina tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores; suprime un eje de citocinas del factor estimulante de colonias de interleucina-1β-granulocitos-macrófagos que, según se informa, está desregulado en células mononucleares de sangre periférica de pacientes con IRA.
La corea de Sydenham requiere profilaxis antimicrobiana a largo plazo, incluso si no evolucionan otras manifestaciones de fiebre reumática. Los síntomas de la corea generalmente no responden bien al tratamiento con agentes antirreumáticos. El descanso físico y mental completo es esencial porque las manifestaciones de la corea pueden verse exageradas por el trauma emocional. Los glucocorticoides o los salicilatos tienen poco o ningún efecto sobre la corea. Dado que la corea desaparece con el sueño, se debe proporcionar una sedación adecuada.
Se han utilizado varios fármacos fuera de la etiqueta para el tratamiento sintomático de la corea de Sydenham, incluidos anticonvulsivos (p. Ej., Valproato, carbamazepina) y neurolépticos (p. Ej., Pimozida, haloperidol, risperidona, olanzapina). Se sugiere la retirada gradual de la medicación una vez que los pacientes hayan estado libres de síntomas durante al menos 1 mes.
La prevención de la IRA ha tenido éxito en las sociedades desarrolladas. El enfoque recomendado se puede dividir en prevención primaria y secundaria. La prevención primaria implica la erradicación de Streptococcus de la faringe, que generalmente implica la administración de una sola inyección intramuscular de bencilpenicilina benzatínica.
Para la prevención secundaria, el Comité de Fiebre Reumática Aguda de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) recomienda un régimen que consiste en bencilpenicilina benzatina a razón de 1,2 millones de unidades por vía intramuscular cada 4 semanas. Sin embargo, en situaciones de alto riesgo, se justifica y aconseja la administración cada 3 semanas. Las situaciones de alto riesgo incluyen pacientes con enfermedades cardíacas que corren el riesgo de exposición repetitiva.
La profilaxis oral, que es menos confiable, consiste en fenoximetilpenicilina (penicilina V) o sulfadiazina. Estos medicamentos se pueden usar en pacientes compatibles.
Si se sospecha alergia a la penicilina, se deben usar cefalosporinas orales.
Aunque no se ha llegado a un consenso sobre la duración requerida de la profilaxis antibacteriana, la AHA recomienda que la profilaxis se continúe durante al menos 10 años después del último episodio de fiebre reumática o hasta que los pacientes estén bien entrados en la edad adulta. Para aquellos con enfermedades cardíacas que corren el riesgo de exposiciones repetidas, la profilaxis debe continuarse durante más tiempo, probablemente de forma indefinida. Sin embargo, suspender la profilaxis puede ser razonable en pacientes en su tercera década de vida en los que han pasado más de 5 años desde su último ataque y que están libres de cardiopatía reumática.
Los principios del tratamiento son:
- El riesgo de recurrencia de la fiebre reumática es mayor durante los primeros 3-5 años después del ataque.
- La profilaxis debe continuar indefinidamente en pacientes con cardiopatía establecida o en aquellos expuestos con frecuencia a estreptococos.
- Se requiere tratamiento por un período indefinido para pacientes con exposición frecuente a estreptococos o para aquellos que son difíciles de monitorear.
En los países subdesarrollados, la profilaxis debe continuarse de la siguiente manera:
- Continuar durante 5 años después del primer ataque.
- Continuar indefinidamente en pacientes con cardiopatía establecida
- Continuar indefinidamente en pacientes que están expuestos con frecuencia a estreptococos y son difíciles de controlar.
La decisión de retirar el tratamiento antibacteriano debe individualizarse después de evaluar cuidadosamente el riesgo de exposiciones repetidas.
Cirugía
El reemplazo valvular debe considerarse en pacientes con carditis activa, especialmente aquellos con casos que son refractarios a la atención médica o que requieren altas dosis de vasodilatadores y diuréticos.
Las lesiones regurgitantes responden al reemplazo valvular. Las lesiones estenóticas puras pueden beneficiarse de una comisurotomía mitral con balón más conservadora.
Consulta
Los médicos de atención primaria deben ser considerados el defensor del paciente y la guía de los recursos médicos. El papel de los especialistas es el siguiente:
- Los reumatólogos suelen ayudar en el diagnóstico ante un diferencial sustancial; cuando se establece el diagnóstico, pueden asesorar sobre el plan de terapia
- Se debe consultar a un cardiólogo cuando hay afectación cardíaca.
- Un neurólogo puede ofrecer intervenciones para ayudar a controlar la corea
Actividad
Vea la lista a continuación:
- Todos los pacientes deben estar restringidos al reposo en cama y monitoreados de cerca para detectar carditis.
- El uso agresivo de articulaciones con inflamación aguda u otro ejercicio puede causar lesiones articulares permanentes en las articulaciones con inflamación aguda.
- Cuando se ha documentado carditis, se recomienda un período de reposo en cama de 4 semanas. Tan pronto como desaparezcan los signos de inflamación aguda, los pacientes deben reanudar la deambulación activa según la tolerancia.
- La mayoría de los pacientes pueden recibir tratamiento de forma segura en un entorno ambulatorio.
Medicamento
El tratamiento y la prevención de la fiebre reumática aguda (IRA) pueden involucrar múltiples especialidades, que incluyen enfermedades infecciosas, cardiología y neurología. Por esta razón, se utilizan varias clases diferentes de medicamentos. Estos medicamentos incluyen medicamentos antibióticos, cardíacos y neurolépticos.
Antibióticos
Los antibióticos son la farmacoterapia inicial para la prevención y el tratamiento de la fiebre reumática.
Penicilina G procaína (cristicilina)
Penicilina parenteral de acción prolongada indicada en el tratamiento de infecciones moderadamente graves causadas por microorganismos sensibles a la penicilina G. Solo administración intramuscular.
Adultos: inyección intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de la nalga únicamente.
Lactantes y niños pequeños: se sugiere la inyección intramuscular en la cara lateral media del muslo.
Penicilina G benzatina (Bicillin LA)
Interfiere con la síntesis de mucopéptidos de la pared celular durante la multiplicación activa, lo que resulta en actividad bactericida. Forma de depósito de acción prolongada de penicilina G. Debido a su nivel sanguíneo prolongado, varios autores creen que este es el DOC. Otros prefieren inyecciones diarias con penicilina de acción corta.
Penicilina VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicilina VK, Veetids)
Inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular y es eficaz durante la etapa de multiplicación activa. Las concentraciones inadecuadas pueden producir solo efectos bacteriostáticos.
Eritromicina (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Eritrocina)
Alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina (aunque no al DOC).
Este fármaco puede inhibir la síntesis de proteínas dependientes de ARN estimulando la disociación del peptidil t-ARN de los ribosomas. Inhibe el crecimiento bacteriano.
En los niños, la edad, el peso y la gravedad de la infección determinan la dosis adecuada. Cuando se desee una dosificación bid, se puede tomar la mitad de la dosis diaria total cada 12 horas. Para infecciones más graves, se puede duplicar la dosis.
Agentes antiinflamatorios
Estos agentes inhiben la inflamación para prevenir la destrucción de las articulaciones y el corazón.
Aspirina (Ascriptin, Aspirina tamponada Bayer, Ecotrin)
Para el tratamiento de dolores de cabeza y dolores leves a moderados. Considerado el primer DOC para el tratamiento de la artritis por fiebre reumática aguda (IRA).
Glucocorticosteroides
Estos agentes demuestran propiedades antiinflamatorias (glucocorticoides) y de retención de sales (mineralocorticoides). Los glucocorticoides producen efectos metabólicos profundos y variados. Estos agentes también modifican la respuesta inmune del cuerpo a diversos estímulos.
Prednisona (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Los pacientes con carditis requieren prednisona. El objetivo es disminuir la inflamación del miocardio. Puede disminuir la inflamación al revertir el aumento de la permeabilidad capilar y suprimir la actividad de los PMN. Después de 2-3 semanas, la dosis puede reducirse, reducirse un 25% cada semana.
Agentes neurolépticos
Estos agentes se utilizan para la corea asociada con ARF.
Haloperidol (Haldol)
Bloqueador del receptor de dopamina utilizado para movimientos espasmódicos irregulares de las extremidades o músculos faciales.
Agentes inotrópicos positivos
La digoxina puede estar indicada para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Digoxina (lanaxina)
Actúa directamente sobre el músculo cardíaco, aumentando las contracciones sistólicas del miocardio. Sus acciones indirectas dan como resultado un aumento de la actividad del nervio del seno carotídeo y una mayor retracción simpática ante cualquier aumento dado de la presión arterial media.
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