Los pacientes o los médicos pueden realizar una serie de técnicas para aliviar las anomalías cardíacas comunes, pero se debe tener precaución.
La taquicardia supraventricular (TSV) es una anomalía cardíaca común que se presenta como una frecuencia cardíaca rápida. TSV es un término genérico que se aplica a cualquier taquicardia que se origine por encima de los ventrículos y que afecte al tejido auricular o al tejido del nódulo auriculoventricular (AV). Esta alteración del ritmo cardíaco puede ocurrir en personas sanas y puede incluir síntomas como dolor en el pecho, palpitaciones, dificultad para respirar, sudoración, sensación de desmayo y, en raras ocasiones, pérdida del conocimiento. La incidencia de TSV es de aproximadamente 35 casos por 100.000 pacientes con una prevalencia de 2,25 casos por 1.000 en la población general.
El tratamiento de la TSV generalmente implica una combinación de maniobras vagales (VM), medicamentos o terapia eléctrica. El uso de la VM como herramienta de gestión de primera línea para la reversión de la TSV tanto en la medicina de emergencia como en el entorno de atención de emergencia prehospitalaria requiere un examen y un refinamiento continuos para definir tanto su idoneidad como su eficacia.
Para comprender cómo funciona una maniobra vagal para ralentizar o interrumpir una frecuencia cardíaca rápida, es importante comprender la fisiopatología subyacente a la TSV. La TSV es un latido cardíaco rápido que se origina en las cámaras por encima de los ventrículos. La TSV puede ocurrir debido a una variedad de razones, como anomalías estructurales e insuficiencia cardíaca. El uso de VM para el manejo de la TSV también requiere definir qué constituye una arritmia supraventricular y cómo se puede terminar de manera efectiva a través del aumento de la refractariedad del miocardio. Existen múltiples clasificaciones de TSV, basadas en la vía eléctrica que se toma de las aurículas:
Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT): esta es la TSV paroxística que se encuentra con más frecuencia. Los pacientes con AVNRT muestran entradas nodales auriculoventriculares duales con diferentes propiedades electrofisiológicas, las vías rápidas y lentas que actúan como las dos ramas del circuito reentrante. Las entradas de la vía rápida cerca del nódulo AV compacto y las entradas de la vía lenta cerca del orificio del seno coronario.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT): el mecanismo de AVRT difiere en la existencia de vías accesorias (haces de Kent). Estas vías accesorias conductoras pasan a través del tabique auriculoventricular y, por lo tanto, proporcionan un circuito de reentrada más grande, aunque uno que pasa a través del nódulo AV y se ve afectado de manera similar por el aumento del tono vagal.
El nervio vago suministra fibras motoras parasimpáticas al miocardio. La VM implica diferentes técnicas que se utilizan para estimular los barorreceptores aórticos ubicados dentro de las paredes del arco aórtico y dentro de los cuerpos carotídeos. Estos receptores desencadenan un aumento del tono vagal, que estimula una respuesta de bradicardia a nivel del nódulo AV. Esto actúa para prolongar la refractariedad del tejido nodal e interrumpir el circuito de reentrada.
Técnicas de maniobra vagal
Se han utilizado múltiples variaciones de VM en medicina. Estas técnicas incluyen:
- Toser: toser crea la misma respuesta fisiológica que empujar hacia abajo (ver más abajo), pero puede ser más fácil de realizar. La tos debe ser contundente y sostenida (es decir, es probable que una sola tos no sea eficaz para acabar con una arritmia).
- Estímulo frío en la cara: esta técnica consiste en sumergir la cara del paciente en agua helada. Los métodos alternativos incluyen colocar una bolsa de hielo en la cara o una toallita empapada en agua helada. Los estímulos fríos en el rostro deben durar unos 10 segundos. Esta acción crea una respuesta fisiológica similar a la de una persona sumergida en agua fría (Diver’s Reflex).
- Masaje carotídeo: esta técnica se realiza con el cuello del paciente en posición extendida, la cabeza girada hacia el lado que se está masajeando. Solo se debe masajear un lado a la vez. Se aplica presión debajo del ángulo de la mandíbula con un movimiento circular suave durante unos 10 segundos. El paciente debe ser monitoreado durante todo el proceso. Tenga en cuenta que esta técnica no se recomienda para todos. Los pacientes que tienen estenosis de la arteria carótida y antecedentes de tabaquismo, por ejemplo, pueden no ser buenos candidatos para el procedimiento.
- Náuseas: Las náuseas estimulan el nervio vago y pueden detener un episodio de TSV. Un depresor de lengua se inserta brevemente en la boca del paciente, tocando la parte posterior de la garganta, lo que hace que la persona tenga arcadas por reflejo. El reflejo nauseoso estimula el nervio vago.
- Empujar hacia abajo: Médicamente conocida como la maniobra de valsalva, esta técnica es una de las formas más comunes de estimular el nervio vago. Se le indica al paciente que ejerza presión como si estuviera haciendo una evacuación intestinal. En efecto, el paciente está expirando contra una glotis cerrada. Una forma alternativa de realizar una maniobra de valsalva es decirle al paciente que sople a través de una pajita ocluida o un cilindro de una jeringa de 10 ml durante 15-20 segundos. Estas maniobras aumentan la presión intratorácica y estimulan el nervio vago.
Cuatro fases de la maniobra de valsalva
La primera explicación detrás del proceso de usar una maniobra de valsalva fue descrita en 1936 por Hamilton et al. y todavía hoy es reconocido por su precisión. Describieron cuatro fases que ocurren cuando se intenta una maniobra:
- Un aumento transitorio de la presión aórtica y una disminución compensatoria de la frecuencia cardíaca debido al aumento de la presión intratorácica generada durante la contención temprana de la respiración y el esfuerzo contra una resistencia definida.
- Fin del período transitorio, con disminución de la presión aórtica (y estimulación de los barorreceptores acompañante) y aumento de la frecuencia cardíaca.
- Fin de la fase de esfuerzo de la maniobra, con disminución de la presión aórtica y aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca (al final de la fase 3).
- Aumento del retorno venoso que conduce a un aumento de la presión aórtica y una disminución compensatoria de la frecuencia cardíaca (retorno a la frecuencia cardíaca en reposo al final de la fase).
La base fisiopatológica de acción de las cuatro fases de la maniobra se basa en la naturaleza del aumento de la refractariedad del tejido del nódulo AV, particularmente en el efecto de la actividad vagal. Este efecto se produce a través del aumento de la presión intratorácica que conduce a la estimulación de los barorreceptores, como se demuestra a través de las respuestas de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
La mejor evidencia disponible en la actualidad, específicamente el trabajo de Taylor y Wong (2004), apoya los siguientes tres criterios en un modelo de práctica basado en evidencia de la maniobra de valsalva para la reversión de la TSV en el contexto de la atención de emergencia:
- Postura en decúbito supino: la máxima sensibilidad barorrefleja se logra en la posición supina, con síncope y otros efectos secundarios más probables de observarse en pacientes sentados o de pie.
- Duración de la tensión de 15 segundos: las duraciones comúnmente utilizadas son de 15 y 20 segundos, la primera sugerida para el entorno de emergencia y la duración más larga recomendada para el entorno de diagnóstico. En general, la duración debe maximizar la respuesta autónoma y ser tolerable por el paciente para que sea eficaz.
- Una presión intratorácica / intraoral (glotis abierta) de 40 mmHg: los estudios sugieren que los niveles de presión de 30 mmHg o menos son ineficaces para generar una respuesta vagal adecuada, o que es probable que niveles de presión superiores a 50 mmHg provoquen la aparición de efectos secundarios como hemorragia retiniana o carrera. Se admite el uso de 40 mmHg como presión segura.
Precauciones
Se debe instruir a los pacientes sobre cómo realizar la VM correctamente antes de intentar una. Además, el masaje carotídeo solo se recomienda para pacientes seleccionados y solo puede ser realizado por un médico.
Es esencial comprender que no siempre es apropiado que un paciente intente VM. Por ejemplo, si el paciente tiene TSV y es inestable, la VM puede retrasar el tratamiento definitivo, como la cardioversión. Algunas posibles complicaciones incluyen mareos y una arritmia que se origina en los ventrículos.
A la mayoría de los pacientes se les puede enseñar fácilmente cómo realizar la VM y se pueden realizar en casi cualquier lugar. Si un médico asegura que un paciente es un candidato adecuado para VM, se le puede indicar al paciente que realice maniobras en casa en algunas situaciones.
La gestión de SVT mediante VM se ha basado en un procedimiento de siglos de antigüedad, que solo ha sufrido modificaciones menores a lo largo del tiempo. La identificación de tipos específicos de taquicardia de reentrada nodal puede, con más investigación, identificar qué ritmo de TSV puede revertirse mejor utilizando VM en las primeras etapas de la arritmia. La investigación adicional prehospitalaria y del departamento de emergencias puede proporcionar beneficios a la práctica de VM al examinar la duración de los síntomas y el éxito de la reversión, un tiempo de restitución apropiado entre los intentos de VM y el número de intentos de VM que producen el máximo efecto de reversión antes de otra intervención terapéutica.
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