| Caquexia | |
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| Otros nombres | Síndrome de emaciación |
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| Procesos y mecanismos relacionados con la caquexia asociada al cáncer | |
| Especialidad | Oncología, Medicina Interna, Medicina Física y Rehabilitación |
| Síntomas | pérdida de peso repentina, señales de alimentación alteradas |
| Pronóstico | muy pobre |
| Frecuencia | 1% |
| Fallecidos | 1,5 a 2 millones de personas al año |
Caquexia es un síndrome complejo asociado con una enfermedad subyacente que causa una pérdida muscular continua que no se revierte por completo con la suplementación nutricional. Varias enfermedades pueden causar caquexia, más comúnmente cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y SIDA. La inflamación sistémica de estas afecciones puede causar cambios perjudiciales en el metabolismo y la composición corporal. En contraste con la pérdida de peso por una ingesta calórica inadecuada, la caquexia causa principalmente pérdida de masa muscular en lugar de pérdida de grasa. El diagnóstico de caquexia puede ser difícil debido a la falta de criterios diagnósticos bien establecidos. La caquexia puede mejorar con el tratamiento de la enfermedad subyacente, pero otros enfoques de tratamiento tienen un beneficio limitado. La caquexia se asocia con un aumento de la mortalidad y una mala calidad de vida.
¿Qué causa la caquexia?
La caquexia puede ser causada por diversas afecciones médicas, pero con mayor frecuencia se asocia con el cáncer en etapa terminal, conocido como caquexia por cáncer. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes con cáncer padecen caquexia. Aquellos con cánceres gastrointestinales y de páncreas superiores tienen la mayor frecuencia de desarrollar un síntoma caquéxico. La prevalencia de la caquexia aumenta en etapas más avanzadas y se estima que afecta al 80% de los pacientes con cáncer terminal.
La insuficiencia cardíaca congestiva, el SIDA, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad renal crónica son otras afecciones que a menudo causan caquexia. La caquexia también puede ser el resultado de etapas avanzadas de fibrosis quística, esclerosis múltiple, enfermedad de las neuronas motoras, enfermedad de Parkinson, demencia, tuberculosis, atrofia de múltiples sistemas, intoxicación por mercurio, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide y enfermedad celíaca, así como otras enfermedades sistémicas.
Mecanismo de la caquexia
El mecanismo exacto por el cual estas enfermedades causan caquexia es poco conocido y probablemente sea multifactorial con múltiples vías de enfermedad involucradas. Las citocinas inflamatorias parecen desempeñar un papel central, incluido el TNF (que también se conoce como “caquexina” o “caquectina”), interferón gamma e interleucina 6. Se ha demostrado que el TNF tiene un efecto catabólico directo sobre el músculo esquelético y el tejido adiposo a través del proteasoma de ubiquitina ruta. Este mecanismo implica la formación de especies reactivas de oxígeno que conducen a la regulación positiva del factor de transcripción NF-κB. NF-κB es un regulador conocido de los genes que codifican citocinas y receptores de citocinas. El aumento de la producción de citocinas induce proteólisis y degradación de proteínas miofibrilares. La inflamación sistémica también provoca una reducción de la síntesis de proteínas mediante la inhibición de la vía Akt / mTOR.
Aunque muchos tejidos y tipos de células diferentes pueden ser responsables del aumento de las citocinas circulantes, la evidencia indica que los tumores en sí mismos son una fuente importante de factores que pueden promover la caquexia en el cáncer. Las moléculas derivadas de tumores, como el factor movilizador de lípidos, el factor inductor de proteólisis y las proteínas desacopladoras mitocondriales, pueden inducir la degradación de las proteínas y contribuir a la caquexia. La inflamación incontrolada en la caquexia puede conducir a una tasa metabólica en reposo elevada, aumentando aún más la demanda de proteínas y fuentes de energía.
También hay evidencia de alteración en los circuitos de control de la alimentación en la caquexia. Los altos niveles de leptina, una hormona secretada por los adipocitos, bloquean la liberación del neuropéptido Y, que es el péptido estimulante de la alimentación más potente en la red orexigénica hipotalámica, lo que conduce a una disminución de la ingesta de energía a pesar de la alta demanda metabólica de nutrientes.
Diagnóstico de caquexia
Las pautas y los criterios de diagnóstico se han propuesto solo recientemente a pesar de la prevalencia de caquexia y los diferentes criterios, las características principales de la caquexia incluyen el agotamiento progresivo de la masa muscular y grasa, reducción de la ingesta de alimentos, metabolismo anormal de carbohidratos, proteínas y grasas, reducción de la calidad de vida y aumento del deterioro físico.
Históricamente, los cambios de peso corporal se utilizaron como la métrica principal de la caquexia, incluido el índice de masa corporal bajo y la pérdida de peso involuntaria de más del 10%. El uso de peso solo está limitado por la presencia de edema, masa tumoral y la alta prevalencia de obesidad en la población general. Los criterios basados en el peso no tienen en cuenta los cambios en la composición corporal, especialmente la pérdida de masa corporal magra.
En el intento de incluir una evaluación más amplia de la carga de la caquexia, se han propuesto criterios de diagnóstico que utilizan evaluaciones de métricas de laboratorio y síntomas además del peso. Los criterios incluyeron una pérdida de peso de al menos un 5% en 12 meses o un índice de masa corporal bajo (menos de 22 kg / m2) con al menos tres de las siguientes características: disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, índice de masa libre de grasa bajo o bioquímica anormal (aumento de los marcadores inflamatorios, anemia, albúmina sérica baja). En los pacientes con cáncer, la caquexia se diagnostica por una pérdida de peso no intencionada de más del 5%. Para pacientes con cáncer con un índice de masa corporal de menos de 20 kg / m2, la caquexia se diagnostica después de una pérdida de peso involuntaria de más del 2%. Además, se puede diagnosticar a través de sarcopenia o pérdida de masa de músculo esquelético.
Los marcadores de laboratorio se utilizan en la evaluación de personas con caquexia, como albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva o hemoglobina. Sin embargo, las métricas de laboratorio y los valores de corte no están estandarizados en diferentes criterios de diagnóstico. Los reactantes de fase aguda (IL-6, IL-1b, factor de necrosis tumoral a, IL-8, interferón-g) a veces se miden, pero se correlacionan pobremente con los resultados. No existen biomarcadores para identificar a las personas con cáncer que pueden desarrollar caquexia.
En un esfuerzo por clasificar mejor la gravedad de la caquexia, se han propuesto varios sistemas de puntuación, entre ellos el Cachexia Staging Score (CSS) y el Cachexia Score (CASCO). El CSS tiene en cuenta la pérdida de peso, el informe subjetivo de la función muscular, el estado de rendimiento, la pérdida de apetito y los cambios de laboratorio para clasificar a los pacientes en no caquexia, precaquexia, caquexia y caquexia refractaria. La Cachexia SCOre (CASCO) es otra puntuación validada que incluye la evaluación de la pérdida y composición de peso corporal, inflamación, alteraciones metabólicas, inmunosupresión, rendimiento físico, anorexia y calidad de vida.
La evaluación de los cambios en la composición corporal está limitada por la dificultad de medir la masa muscular y la salud de una manera no invasiva y rentable. Se han investigado las imágenes con cuantificación de la masa muscular, incluido el análisis de impedancia bioeléctrica, la tomografía computarizada, la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) y la resonancia magnética, pero no se utilizan ampliamente.
Definición de caquexia
La identificación, el tratamiento y la investigación de la caquexia se han visto históricamente limitados por la falta de una definición de caquexia ampliamente aceptada. En 2011, un grupo de consenso internacional adoptó una definición de caquexia como “un síndrome multifactorial definido por una pérdida continua de masa muscular esquelética (con o sin pérdida de masa grasa) que puede revertirse parcial pero no completamente con el apoyo nutricional convencional”.
La caquexia difiere de la pérdida de peso por desnutrición por malabsorción, anorexia nerviosa o anorexia por trastorno depresivo mayor. La pérdida de peso por una ingesta calórica inadecuada generalmente causa pérdida de grasa antes de la pérdida de músculo, mientras que la caquexia causa predominantemente desgaste muscular. La caquexia también es distinta de la sarcopenia o pérdida de masa muscular relacionada con la edad, aunque a menudo coexisten.
Tratamiento de la caquexia
El manejo de la caquexia depende de la causa subyacente, el pronóstico general y las necesidades de la persona afectada. El enfoque más eficaz para la caquexia es tratar el proceso de la enfermedad subyacente. Un ejemplo es la reducción de la caquexia por SIDA mediante la terapia antirretroviral de gran actividad. Sin embargo, esto a menudo no es posible o quizás inadecuado para revertir el síndrome de caquexia en otras enfermedades. Los enfoques para mitigar la pérdida de masa muscular incluyen ejercicio, terapias nutricionales y medicamentos.
Ejercicio
Se recomienda una terapia que incluya ejercicio físico regular para el tratamiento de la caquexia debido a los efectos positivos del ejercicio sobre el músculo esquelético. Los individuos con caquexia generalmente informan niveles bajos de actividad física y pocos se involucran en una rutina de ejercicios, debido a la baja motivación para hacer ejercicio y a la creencia de que el ejercicio puede empeorar sus síntomas o causar daño.
Medicamentos
Los medicamentos estimulantes del apetito se usan para tratar la caquexia para aumentar la ingesta de alimentos, pero no son efectivos para detener el desgaste muscular y pueden tener efectos secundarios perjudiciales. Los estimulantes del apetito incluyen glucocorticoides, cannabinoides o progestágenos como el acetato de megestrol. Antieméticos como 5-HT3 Los antagonistas también se usan comúnmente en la caquexia por cáncer si las náuseas son un síntoma prominente.
Los esteroides anabólico-androgénicos como la oxandrolona pueden ser beneficiosos en la caquexia, pero se recomienda su uso por un máximo de dos semanas, ya que una mayor duración del tratamiento aumenta los efectos secundarios. Si bien los estudios preliminares han sugerido que la talidamida puede ser útil, una revisión Cochrane no encontró evidencia para tomar una decisión informada sobre el uso de este fármaco en pacientes con cáncer y caquexia.
Nutrición
El aumento de la tasa metabólica y la supresión del apetito común en la caquexia pueden agravar la pérdida de masa muscular. Los estudios que utilizan un suplemento proteico denso en calorías han sugerido que al menos se puede lograr la estabilización del peso, aunque en estos estudios no se han observado mejoras en la masa corporal magra.
Suplementos
Se ha investigado la administración de aminoácidos exógenos para que sirvan como combustible metabólico ahorrador de proteínas al proporcionar sustratos tanto para el metabolismo muscular como para la gluconeogénesis. Los aminoácidos de cadena ramificada leucina y valina pueden tener potencial para inhibir la sobreexpresión de las vías de degradación de proteínas. El aminoácido glutamina se ha utilizado como un componente de la suplementación oral para revertir la caquexia en personas con cáncer avanzado o VIH / SIDA.
El β-hidroxi β-metilbutirato (HMB) es un metabolito de la leucina que actúa como molécula de señalización para estimular la síntesis de proteínas. Los estudios mostraron resultados positivos para la enfermedad pulmonar crónica, la fractura de cadera y la caquexia relacionada con el SIDA y el cáncer. Sin embargo, muchos de estos estudios clínicos utilizaron HMB como un componente del tratamiento combinado con glutamina, arginina, leucina, proteínas dietéticas altas y / o vitaminas, lo que limita la evaluación de la eficacia del HMB solo.
Epidemiología
Se carece de datos epidemiológicos precisos sobre la prevalencia de la caquexia debido a los cambios en los criterios de diagnóstico y la identificación insuficiente de las personas con el trastorno. Se estima que la caquexia por cualquier enfermedad afecta a más de 5 millones de personas en los Estados Unidos. La prevalencia de caquexia está creciendo y se estima en alrededor del 1% de la población. La prevalencia es menor en Asia pero debido a la mayor población, representa una carga similar. La caquexia también es un problema importante en América del Sur y África.
Las causas más frecuentes de caquexia en los Estados Unidos por prevalencia poblacional son: 1) EPOC, 2) insuficiencia cardíaca, 3) caquexia por cáncer, 4) enfermedad renal crónica. La prevalencia de caquexia varía entre el 15 y el 60% entre las personas con cáncer, y se estima que aumenta a un 80% en el cáncer terminal. Esta amplia gama se atribuye a las diferencias en la definición de caquexia, la variabilidad en las poblaciones de cáncer y el momento del diagnóstico. Aunque la prevalencia de caquexia entre las personas con EPOC o insuficiencia cardíaca es menor (se estima que entre el 5% y el 20%), la gran cantidad de personas con estas afecciones aumenta drásticamente la carga total de caquexia.
La caquexia contribuye a una pérdida significativa de la función y la utilización de la atención médica. Las estimaciones que utilizan la muestra nacional de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos sugieren que la caquexia representó 177.640 hospitalizaciones en 2016. La caquexia se considera la causa inmediata de muerte de muchas personas con cáncer, estimada entre el 22% y el 40%.
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