La colestasis intrahepática del embarazo (PIC) es la segunda causa más común de ictericia en el embarazo. También se le puede llamar colestasis obstétrica.
La afección implica una acumulación de ácidos biliares en el torrente sanguíneo y la piel, lo que causa una picazón intensa. Se cree que es causada por una combinación de factores hormonales, genéticos y ambientales y, por lo general, ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
Predominio
La prevalencia de la PIC varía significativamente de un país a otro. Es mucho más común entre personas de algunos orígenes étnicos. En la población chilena en general, la incidencia es del 16%. Entre la población indígena aracucanos, llega al 28%.
La afección también es más común en el sur de Asia, otras partes de América del Sur y los países escandinavos que en los Estados Unidos.
En los Estados Unidos, Suiza y Francia, la PIC ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 a 1 de cada 1000 embarazos.
Apariencia
El síntoma más común de la colestasis intrahepática del embarazo es la picazón, que generalmente se desarrolla en el tercer trimestre. La picazón suele ser intensa y peor por la noche. Por lo general, comienza en las palmas y las plantas de los pies y luego se extiende al resto del cuerpo.
La erupción de la PIC es causada por rascarse la piel que pica intensamente. Suele aparecer de dos a cuatro semanas después del inicio de la picazón. La ictericia, una coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos, ocurre en el 10% al 15% de las mujeres con la enfermedad. Después del parto, tanto la picazón como la ictericia se resuelven espontáneamente.
Signos y síntomas relacionados
Además de la picazón intensa, otros signos y síntomas de la colestasis intrahepática del embarazo incluyen:
- Ictericia
- Erupción debida al rascado (excoriaciones)
- Pérdida del apetito (anorexia)
- Fatiga
- Heces de color claro y grasosas que flotan (esteatorrea)
- Orina oscura
- Dolor en el cuadrante superior derecho y la región media del abdomen.
- Depresión
- Náusea
Causas
Se cree que la colestasis intrahepática del embarazo es causada por una combinación de causas hormonales, ambientales y genéticas.
Hormonal
A nivel hormonal, los altos niveles de estrógeno asociados con el embarazo son una causa importante. La colestasis intrahepática del embarazo es causada por un deterioro de la secreción de bilis en el hígado.
Las hormonas producidas durante el embarazo afectan la vesícula biliar (por ejemplo, el riesgo de cálculos biliares aumenta con el embarazo). La función de la vesícula biliar es actuar como almacén de la bilis que se produce en el hígado. La bilis, a su vez, se usa para descomponer las grasas en el tracto digestivo.
Cuando el conducto biliar está bloqueado, los ácidos biliares se acumulan en el hígado. A medida que aumenta el nivel de bilis en el hígado, se desborda hacia el torrente sanguíneo. Son estos ácidos biliares que ingresan al torrente sanguíneo y se depositan en la piel los que causan la picazón intensa.
El estrógeno interfiere con la eliminación de la bilis del hígado y la progesterona interfiere con la eliminación de estrógeno del hígado.
Los niveles de hormonas como el estrógeno y la progesterona son aproximadamente 1000 veces más altos durante el embarazo que cuando una mujer no está embarazada.
Genético
La genética también influye y la enfermedad suele ser hereditaria. Algunas mutaciones genéticas también están relacionadas con un mayor riesgo.
Alrededor del 15% de las mujeres con ICP parecen tener una mutación (en realidad, varias mutaciones diferentes) en el gen del casete de unión al trifosfato de adenosina, subfamilia B, miembro 4 (ABCB4 / abcb4) (también llamado proteína 3 resistente a múltiples fármacos (MDR3).
Los factores ambientales también parecen tener algún papel, siendo la afección más común en invierno y también asociada con una deficiencia del mineral selenio.
Factores de riesgo
Hay varias condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar PIC. Es importante tener en cuenta que estas no son necesariamente causas, pero están asociadas con un mayor riesgo de que ocurra la afección. Algunos factores de riesgo incluyen:
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Antecedentes personales de PIC: la afección se repite en embarazos posteriores aproximadamente la mitad de las veces
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Antecedentes familiares de ICP: las mujeres que tienen una madre o hermana que ha tenido ICP tienen un mayor riesgo de desarrollar la afección.
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Antecedentes familiares de desarrollo de cálculos biliares al tomar anticonceptivos orales.
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Origen étnico: la afección es mucho más común en algunas partes del mundo, como Chile.
- Mayor edad materna
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Multiparidad (tener más hijos)
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Múltiples: la PIC es aproximadamente cinco veces más común en los embarazos gemelares que en los embarazos de un solo hijo
- Historia de uso de anticonceptivos orales
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Sensibilidad al estrógeno: las mujeres que han tenido problemas para tomar anticonceptivos orales en el pasado parecen tener un mayor riesgo
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Temporada: la ICP es más común en los meses de invierno.
Diagnóstico
El diagnóstico de PIC generalmente se basa en una historia clínica y un examen físico cuidadosos, además de análisis de sangre que muestran un nivel elevado de sales biliares y ciertas enzimas hepáticas (pruebas de función hepática). La presencia de picazón sin una erupción primaria también ayuda a confirmar el diagnóstico.
Al observar pruebas de laboratorio específicas, los ácidos biliares séricos suelen ser superiores a 10 (y pueden llegar a 40). Rara vez se necesitan una biopsia de hígado o una ecografía para establecer el diagnóstico. Las pruebas de función hepática suelen estar significativamente elevadas.
La bilirrubina sérica suele estar elevada, pero a menudo menos de cinco. Los laboratorios también pueden mostrar un mayor nivel de ácido cólico, ácido quenoeoxicólico y fosfatasa alcalina.
Otras causas de ictericia en el embarazo
La PIC es en gran parte una exclusión del diagnóstico, lo que significa que el diagnóstico se realiza en parte al excluir otras posibles causas de ictericia y picazón. Las condiciones que pueden imitar los síntomas de la PIC incluyen:
- Hígado graso agudo del embarazo
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Síndrome de HELLP y enfermedad hepática preeclámptica
- Otras enfermedades de la piel del embarazo (que pueden causar erupción y picazón, pero no pruebas hepáticas anormales o ictericia).
- Cálculos biliares
- Afecciones hepáticas no relacionadas con el embarazo que incluyen hepatitis viral, hepatitis autoinmune y enfermedad hepática crónica
Complicaciones para la madre
Con la excepción de picazón. que puede ser muy grave, las complicaciones de la PIC suelen ser mucho menos graves para la madre que para el bebé.
Las infecciones del tracto urinario son más comunes en mujeres con PIC que en mujeres embarazadas no afectadas. Además, puede producirse una deficiencia de vitamina K después de un curso prolongado de PIC. Esto, a su vez, puede provocar problemas de sangrado.
Complicaciones para el bebé
El hígado de un feto sano solo tiene una capacidad limitada para eliminar los ácidos biliares de la sangre. Normalmente, el feto tiene que depender del hígado materno para realizar esta función. Por tanto, los niveles elevados de bilis materna provocan estrés en el hígado fetal.
La PIC puede ser muy grave para el bebé y provocar un parto prematuro y muerte intrauterina (muerte fetal). Afortunadamente, los tratamientos más nuevos para las madres con PIC y un control más cuidadoso han dado como resultado muchas menos complicaciones para los bebés que en el pasado.
La PIC aumenta el riesgo de tinción de meconio durante el parto, el parto prematuro y la muerte intrauterina.
Las mujeres con PIC deben ser monitoreadas de cerca y se debe considerar seriamente inducir el trabajo de parto tan pronto como se confirme la madurez pulmonar fetal.
Tratamiento
Debido a las posibles complicaciones para el bebé, el tratamiento de la PIC debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico de la enfermedad. Los métodos de tratamiento incluyen tanto los diseñados para eliminar los ácidos biliares como los métodos de apoyo para controlar los síntomas. Además, es fundamental realizar un estrecho seguimiento del bebé.
El mejor tratamiento actual y el estándar de atención para la colestasis intrahepática del embarazo es el ácido ursodesoxicólico o AUDC. Este medicamento generalmente se inicia de inmediato y se continúa hasta el momento del parto.
A diferencia de los tratamientos anteriores, el AUDC parece mejorar significativamente los resultados tanto para la madre como para el bebé con PIC. No se sabe exactamente cómo actúa este medicamento.
Con el uso de AUDC, la picazón mejora en tres de cada cuatro mujeres. Hasta en un 25% de las mujeres afectadas, puede resolver completamente la afección.
Dado que las madres suelen estar mucho más preocupadas por su bebé que por ellas mismas, los resultados del uso de este tratamiento pueden ser tranquilizadores.
Las mujeres embarazadas tratadas con AUDC tienen menos partos prematuros, los bebés tienen menos probabilidades de experimentar sufrimiento fetal o síndrome de dificultad respiratoria y es menos probable que requieran ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Los bebés cuyas madres han sido tratadas con AUDC también tienden a nacer más tarde, a una edad gestacional más avanzada que los bebés cuyas madres no reciben tratamiento.
Otros medicamentos que se han usado debido a sus efectos sobre la secreción de bilis, aunque menos efectivos, incluyen S-adenosilmetionina (SAMe) y colestiramina.
La colestiramina parece carecer de eficacia y también puede empeorar los niveles bajos de vitamina K. Los esteroides orales en dosis altas, como la dexametasona, también pueden ser un posible tratamiento para la PIC.
La picazón de ICP se puede tratar con emolientes, antihistamínicos, baños calmantes, aceite de prímula y productos contra la picazón como Sarna. Aquellos que no están lidiando con el trastorno deben darse cuenta de que la picazón que resulta de esta condición no es una picazón común.
Si su ser querido está lidiando con la PIC, apóyela en todo lo que pueda. Las mujeres con ICP han dicho que preferirían lidiar con el dolor que con este tipo de picazón. Algunas personas incluso han tenido pensamientos suicidas.
Si tiene pensamientos suicidas, comuníquese con la Línea Nacional de Prevención del Suicidio al 1-800-273-8255 para recibir apoyo y asistencia de un consejero capacitado. Si usted o un ser querido está en peligro inmediato, llame al 911.
Manejo del embarazo
El manejo de un bebé cuya madre tiene ICP generalmente implica planificar el parto tan pronto como los pulmones del feto estén maduros. Históricamente, esto se ha considerado 37 semanas, pero con la disponibilidad de AUDC, se ha permitido que algunos embarazos progresen por más tiempo.
Antes del parto, las madres pueden someterse a pruebas fetales sin estrés dos veces por semana. Escuchar sobre el riesgo de muerte fetal puede causar ansiedad a las mujeres que enfrentan la afección. Afortunadamente, pueden sentirse tranquilos con el hecho de que la muerte fetal relacionada con la PIC es poco común antes de las 36 semanas de gestación.
En algunos estudios, la incidencia de tinción de meconio durante el parto ha sido elevada, por lo que el parto debe tener lugar en un entorno en el que el obstetra tenga fácil acceso a los suministros que pueda necesitar para evitar la aspiración (evitar que el bebé inhale el meconio). que puede causar síndrome de aspiración de meconio.
ICP y hepatitis C
Los científicos no están seguros del significado exacto, pero las mujeres que tienen infecciones crónicas de hepatitis C tienen más probabilidades de desarrollar ICP, y las mujeres que han experimentado ICP tienen más probabilidades de tener infecciones crónicas de hepatitis C.
Si tiene ICP, es posible que desee preguntarle a su médico acerca de las pruebas de detección de la hepatitis C.
Viviendo con ICP
Si le han diagnosticado ICP, es probable que esté asustado, tanto por su bien como por el de su bebé. Afortunadamente, el tratamiento de esta afección ha mejorado drásticamente, disminuyendo los riesgos tanto para la madre como para el bebé.
Además, el control cuidadoso de los bebés ha disminuido el riesgo de complicaciones desgarradoras como la muerte fetal, y un estudio de 2016 no encontró muertes fetales entre un grupo de mujeres que fueron tratadas y monitoreadas cuidadosamente después de su diagnóstico. El tratamiento también permite retrasar el parto hasta que sea más probable que el bebé haya madurado hasta un punto en el que la dificultad respiratoria no sea una preocupación.
Aún así, tenga en cuenta que cualquier complicación del embarazo es traumática. Pide y acepta ayuda. A algunas personas les resulta útil acceder a grupos de apoyo y hablar con otras mujeres que han vivido con la enfermedad.
Sin embargo, conviene hacer una advertencia si hace esto. Gran parte de los avances y éxitos recientes en el tratamiento son muy recientes, y es posible que aquellos con los que pueda conversar y que enfrentaron la enfermedad incluso hace un año más o menos se hayan enfrentado a resultados muy diferentes.