Cómo Medicare mantiene bajo control las condiciones crónicas
La mayoría de los estadounidenses padecen al menos una afección médica crónica. Esas condiciones no solo aumentan la cantidad que gasta en atención médica, sino que también pueden tener un impacto en su calidad de vida. Es por eso que Medicare creó el programa Chronic Care Management (CCM).
Este artículo analizará de cerca el programa de administración de atención crónica y le mostrará por qué es posible que desee inscribirse.
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Imágenes de LWA / Dann Tardif / Getty
La frecuencia de las condiciones crónicas
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan que aproximadamente el 60% de los adultos en los Estados Unidos tienen al menos una enfermedad crónica. Cuando se desglosa por edad, el 86% de las personas de 65 años o más tiene una o más enfermedades crónicas, el 56% tiene dos o más y el 23% tiene tres o más.
El número de personas que llegan a la edad de Medicare ha aumentado desde la Segunda Guerra Mundial. Esto se debe al aumento de los nacimientos entre 1946 y 1964, lo que se conoce como Baby Boom. Para 2030, más del 20% de la población de EE. UU. Tendrá 65 años o más. Con eso viene un aumento esperado en las condiciones crónicas.
Es probable que las personas con afecciones médicas crónicas utilicen más servicios de atención médica que las personas que no los padecen. Es posible que necesiten visitas de seguimiento más frecuentes con sus médicos, estadías en el hospital, derivaciones a especialistas, pruebas y medicamentos.
El costo de las condiciones crónicas
En 2016, la atención médica le costó a los Estados Unidos $ 3.3 billones. Las enfermedades crónicas fueron responsables de 1,1 billones de dólares en costes sanitarios directos. Cuando se tomaron en cuenta los costos indirectos, el costo de las enfermedades crónicas aumentó a $ 3.7 billones.
Las afecciones crónicas más comunes son la dislipidemia (colesterol LDL “malo” alto y / o colesterol HDL “bueno” bajo), hipertensión (presión arterial alta), osteoartritis y diabetes. Las más caras son la diabetes, la enfermedad de Alzheimer y la osteoartritis.
Es más probable que otras afecciones estén asociadas con la necesidad de atención hospitalaria. El Programa de reducción de readmisiones hospitalarias se creó para disminuir el riesgo de estadías en el hospital debido a afecciones comunes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca.
Costos de salud directos versus indirectos
Los costos de salud directos son los relacionados con la atención médica. Estos incluyen cualquier intervención o equipo utilizado para controlar una afección.
Los costos de salud indirectos, por otro lado, pueden estar relacionados con una afección, pero no con la atención médica para esa afección. Pueden incluir salarios perdidos, pérdida de productividad y costos que asume debido a las limitaciones causadas por su condición. El cuidado extra en el hogar y el cuidado de niños, por ejemplo, podrían caer en esta categoría.
Donde los seguimientos de rutina se quedan cortos
Muchas personas tienen sus afecciones médicas controladas por su médico de atención primaria, pero los especialistas también pueden asumir esa función. Las visitas de seguimiento, según la afección, a menudo se programan cada pocos meses o anualmente.
La coordinación de la atención es clave. Desafortunadamente, puede haber interrupciones en la comunicación cuando varios proveedores participan en su atención o si está hospitalizado fuera de su red de proveedores. Puede ser difícil para su proveedor brindar atención de calidad si no sabe lo que sucedió desde su última visita.
Desde la perspectiva del paciente, esto puede dar lugar a mensajes contradictorios. Es posible que no esté claro qué medicamentos debe tomar si diferentes proveedores realizan cambios sin comunicarse entre sí. No solo eso, los costos de atención médica pueden aumentar si las pruebas se repiten innecesariamente.
Elegibilidad para la gestión de cuidados crónicos
Medicare creó el programa Chronic Care Management para cerrar esas brechas de comunicación. También busca brindar acceso a la atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que las personas con afecciones crónicas tengan mejores resultados de salud.
Para ser elegible para el programa, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare y tener dos o más afecciones crónicas. Medicare las define como condiciones que se espera que duren al menos 12 meses o, si está al final de su vida, mientras viva.
Esas afecciones lo ponen en riesgo de complicaciones de la enfermedad, brotes, deterioro funcional o incluso la muerte. En pocas palabras, la enfermedad afecta su calidad de vida y se espera que empeore con el tiempo si no se trata adecuadamente.
Cómo funciona la gestión de cuidados crónicos
El programa CCM comienza con una visita en persona con su profesional de la salud, ya sea un médico, una enfermera partera certificada, una enfermera clínica especializada, una enfermera practicante o un asistente médico.
Se desarrollará un plan de atención integral que luego se monitoreará mensualmente sin necesidad de que usted acuda a una visita personal cada mes. Su médico aún lo verá en sus visitas regulares al consultorio.
Su proveedor no solo abordará sus afecciones crónicas todos los meses, sino que también coordinará la atención con las farmacias y otros proveedores. Esto le asegura que obtendrá resurtidos a tiempo y que comprende cualquier cambio en su afección médica o plan de atención.
También manejarán cualquier transición de atención cuando ocurra, por ejemplo, cuando vaya a un hospital o centro de enfermería especializada.
El objetivo es brindar continuidad en la atención y abordar sus necesidades médicas, funcionales y psicosociales para mantenerse saludable.
Esto podría significar asegurarse de tener equipos y servicios disponibles en el hogar, organizar el transporte para asegurarse de llegar a todas sus citas médicas o establecer recursos comunitarios para abordar los determinantes sociales de la salud.
Mejor aún es su acceso a la atención. Los profesionales de la salud en el programa deben proporcionar más de una forma de ponerse en contacto con ellos, ya sea a través de un portal electrónico para pacientes, teléfono o correo electrónico. También deben estar disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para atención de emergencia.
Su oficina no estará necesariamente abierta las 24 horas, pero siempre habrá alguien disponible para responder sus preguntas y dirigirlo a la atención de emergencia cuando la oficina esté cerrada.
Beneficios del programa de administración de cuidados crónicos
Las personas que participan en el programa de Manejo de atención crónica tenían un 2,3% menos de probabilidades de necesitar atención en la sala de emergencias o en observación en el hospital, según una evaluación. Su riesgo de hospitalización se redujo en un 4,7%.
Específicamente, las hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca congestiva, deshidratación, diabetes e infecciones del tracto urinario se redujeron estadísticamente. Las personas también informaron estar más satisfechas con su atención.
En general, el programa Chronic Care Management le ahorra a Medicare $ 74 por paciente por mes o $ 888 por paciente por año. Estos ahorros se atribuyeron a la disminución de la necesidad de servicios más costosos (atención hospitalaria y atención de enfermería especializada) y la mejora de la eficiencia en la atención.
Con más de 61,2 millones de personas con Medicare en 2020 (37,7 millones con Medicare Original y 23,5 millones con Medicare Advantage), y la mitad de ellos con dos o más afecciones crónicas, hay miles de millones de dólares en ahorros potenciales para Medicare. Más importante aún, las mejoras en la atención tienen un impacto real en la calidad de vida.
¿Debería inscribirse en la gestión de cuidados crónicos?
El programa CCM tiene mucho que ofrecer, pero no es gratuito. El tiempo que su profesional de la salud dedique a coordinar la atención cada mes y a revisar sus registros se facturará a Medicare.
El tiempo dedicado a estos servicios debe ser de un mínimo de 20 minutos, que es, en promedio, la cantidad de tiempo que normalmente pasarían con usted en una visita personal al consultorio.
Los servicios de administración de cuidados crónicos cuestan aproximadamente $ 42 por mes, aunque los precios pueden variar según el lugar donde viva. Medicare reembolsa al médico el 80% y usted pagará un coseguro del 20% de la Parte B. En promedio, eso sería $ 8.40 cada mes.
Su proveedor puede cobrar más si dedica más tiempo a su atención, hasta una hora, o si la atención es más complicada.
Muchos beneficiarios de Medicare tienen ingresos fijos y es posible que no puedan pagar este cargo mensual. Lo que es importante saber en estos y en todos los casos es que su profesional de la salud no puede inscribirlo en estos servicios sin su permiso.
Si tiene un plan complementario de Medicare, también conocido como plan Medigap, es posible que pague el coseguro de la Parte B por usted. Asimismo, si es elegible para ciertos programas de ahorros de Medicare, no tendrá que pagar de su bolsillo por estos servicios.
Resumen
La Gestión de la atención crónica es un programa eficaz desarrollado para mejorar la coordinación de la atención de los millones de beneficiarios de Medicare con afecciones médicas crónicas. Mejora el acceso a la atención, aumenta la satisfacción del paciente y disminuye las complicaciones médicas a largo plazo.
La Administración de atención crónica abre tiempo en el horario de su médico para garantizar que reciba la atención y la atención que necesita. Si puede pagar la tarifa mensual, puede valer la pena considerarlo. Si no puede, le recomendamos que consulte los programas de ahorros de Medicare para ver si puede ahorrar en sus gastos de Medicare. Habla con tu médico sobre tus opciones.