Cuando decide tomar medidas para controlar sus costos de atención médica, puede ser útil saber cómo leer la documentación de su aseguradora de salud, denominada Explicación de beneficios (EOB).
Conceptos básicos de una EOB: explicación de los beneficios
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Trisha Torrey
Para comprender y verificar su EOB, hay tres documentos que deberá comparar.
- La lista de servicios realizados. Se le entrega cuando sale del consultorio del proveedor de atención médica o del lugar de la prueba.
- La factura que le envía el proveedor de atención médica o el centro de salud. Esta es una lista de los servicios del n. ° 1 anterior e incluye los cargos por cada servicio.
- La explicación de beneficios (EOB) que proviene de su pagador (aseguradora, Medicare u otro pagador).
Entre los tres documentos, encontrará terminología y códigos que lo ayudarán a asegurarse de que se le facture con precisión por los servicios prestados.
Primero: analizaremos los servicios enumerados en la EOB.
Si bien la EOB de su aseguradora no se verá exactamente como esta, la información será similar.
Primero, notará mucha información personal como sus números de reclamo, números de grupo y más. (Se han eliminado en el ejemplo anterior).
También notará el nombre del proveedor. Esa es su primera información utilizable porque le indica con cuál de las facturas de su proveedor de atención médica debe asociarla. A veces, recibirá más de una EOB por cada una de sus facturas médicas.
La lista de servicios, los códigos de terminología de procedimientos actuales (CPT) y el monto facturado y aprobado estarán todos allí. Discutiremos qué son y cómo usarlos en los próximos pasos.
Otra información que encontrará será la matemática: cuánto se facturó, cuánto pagó la aseguradora en total y cuánto se aplicó de su deducible.
“Pagado al proveedor” significa la cantidad de dinero que ya se pagó al proveedor de atención médica.
“Pagado al beneficiario” significa que le enviaron un cheque y usted debe pagarle al proveedor de atención médica.
A continuación, analicemos el EOB en sus partes.
Encontrar y alinear servicios en su Explicación de beneficios (EOB)
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Trisha Torrey
Encontrará una lista de servicios, como en la factura de su proveedor de atención médica.
La lista de servicios prestados puede ser un misterio porque esos términos para los servicios pueden ser confusos.
Así como puede buscarlos en la factura de su proveedor de atención médica, también puede buscarlos en la EOB. Así es cómo:
Para saber qué significa la terminología, utilice un diccionario médico en línea, como MegaLexia, o consulte un recurso en línea para obtener una explicación de las pruebas médicas.
En el ejemplo anterior, puede buscar palabras como:
“Panel de lípidos”, que es un análisis de sangre para determinar los niveles de colesterol
“Venipuntura de rutina”, que solo significa extracción de sangre
Es posible que reciba más de una EOB por la misma visita al proveedor de atención médica. Querrá asegurarse de que ningún servicio se enumere dos veces para la misma visita. Por ejemplo, es posible que se le extraiga sangre en dos visitas diferentes, pero no se le extraiga ni se le cobre dos veces en la misma fecha.
Si tiene problemas para alinear los servicios, puede usar los códigos CPT.
Alineación de códigos CPT entre sus facturas médicas y EOB
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Trisha Torrey
Cuando compara sus facturas médicas con su EOB, los códigos CPT deben ser idénticos.
Cuando revisamos la factura de su proveedor de atención médica, identificamos los códigos CPT como los códigos de cinco dígitos que describen cada servicio que se le brinda en un identificador numérico.
Enlace aquí si desea identificar los códigos CPT para averiguar qué servicios están representados por qué códigos.
Utilizará este mismo ejercicio para el recibo de servicio que recibió de su proveedor de atención médica y también para la factura del proveedor de atención médica que recibió. Debería poder alinear todos los servicios entre ellos.
Finalmente, la última información sobre el EOB es el precio.
Analizando el costo del servicio y el reembolso del proveedor
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Trisha Torrey
Lo que factura su proveedor de atención médica y lo que paga su seguro, rara vez será la misma cantidad. Puede comparar esas cantidades usando su EOB.
La cantidad de dinero que su aseguradora / pagador paga a su proveedor de atención médica se denomina reembolso. Verá lo que su pagador reembolsó a su proveedor de atención médica en la categoría “Aprobado”, como se describe anteriormente.
Por lo general, la cantidad que su proveedor de atención médica cobra por sus servicios, como se ve en su factura y en la EOB, y la cantidad que su pagador reembolsa por ese servicio, como se muestra solo en la EOB, son dos cosas diferentes. El reembolso suele ser menor que el cargo del proveedor de atención médica.
Puede usar la EOB para comparar esas dos cantidades. Aprenderá dos cosas de esto:
- Lo que su seguro pagó a su proveedor de atención médica (reembolsado) en su nombre. (No olvide que, al pagar las primas del seguro, le ha pagado a la aseguradora para que lo haga).
- El monto impago será la diferencia entre el Monto Facturado y el Monto Aprobado. En la mayoría de los casos, a menos que su proveedor le haya dicho lo contrario con anticipación, eso significa que la diferencia también se perdonará (usted no deberá la diferencia) porque ella no puede volver a cobrarle el resto. Hay excepciones: consulte facturación de saldo.
Algunas EOB, pero no todas, le mostrarán los saldos de su cuenta. Por ejemplo, si ya pagó parte del deducible de su año de cobertura, eso puede aparecer en su EOB.